序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇循證醫學的利弊范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

關鍵詞:循證醫學;臨床腫瘤學;教學

1循證醫學的發展

1．1循證醫學的萌芽

在1789年，法國巴黎學派的PierreLouis首次將統計學觀念引入了臨床醫學，他反對僅僅依據既往的古典理論就對患者做出臨床決策，要求醫生給予患者的診斷必須是依據對患者個體進行全面仔細的觀察，同時運用醫學的“系統性規律”，即“數值法”來對這些觀察結果作出的結論［1］。Louis的這一思想和實踐被后世認為是循證醫學的開始。之后，隨著醫學的發展，學者越來越認識到對醫療實踐進行評價的必要性。希波克拉底提出醫學成果不僅來自合理的理論，也要依靠綜合推理的經驗［2］。這就將觀察性研究首次引入了醫學領域。阿拉伯醫生Avicerma更提出在動物體內進行的藥物試驗結果不能等同于人體的用藥結果，在藥物試驗中應當設計兩種情況的對比，同時要滿足可進行重復性評價［3］。與此相呼應的是AlexanderHamilton在1816年記述了一項大型對照試驗，試驗目的是評價放血療法的效果［4］。這也是記載中最早采用交替的方法產生對比組的試驗。

1．2循證醫學的成長

循證醫學證據的主要來源是臨床隨機對照試驗(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英國醫學研究會于1948年開展的，目的是為了明確鏈霉素在肺結核治療中的療效［5］。這一RCT當之無愧的成為了臨床醫學研究新紀元的里程碑。此后，在20世紀70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人將流行病學與統計學的原理和方法有機的融合到了臨床醫學中，從而創建了現代臨床流行病學。這一學科的建立更是以大樣本、多中心的RCT取代以往分散的、個別的觀察性研究和臨床經驗總結，從而奠定了循證醫學的發展基礎［6、7］。選擇最佳的證據是循證醫學發展的核心，1979年ArchieCochrane提出針對某個疾病或診療方法，應將所有與之相關的RCT匯總后進行綜合分析，并隨著新的相關臨床試驗的出現而不斷更新，由此可得出更為可靠的證據。這也就是在醫學研究中應用Meta分析。在這之后，ChalmersTC更是提出了累積性Meta分析的概念［8］。到了1982年，國際臨床流行病學網(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，標志著循證醫學發展所必需方法與技術已得到完善并逐漸成熟，這中間包括統計學、文獻評價方法學、臨床研究設計方法、人群疾病研究方法學等等，而這些正是循證醫學賴以存在的基礎。

1．3循證醫學的成熟

1992年的JAMA雜志發表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”這一文章，其中史無前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探討了如何將這一概念引入臨床醫學教學，從而促進循證醫學的實踐發展［9］。同年，世界上首個循證醫學實踐機構－－英國循證醫學中心，在英國國家衛生服務部的支持下成立了。在這一基礎之上，著名的Cochrane協作網(CochraneCollaboration)而后也隨即成立。Co-chrane協作網由全球多個中心組成，各個中心均是地區性協調組織，其主要作用是為所在地的研究人員提供必要的技術支持，并設計高質量的臨床研究，最后以技術和研究數據為基礎向用戶提供最佳的臨床證據。此外，Cochrane協作網更是全球不同地域的研究人員間溝通與交流的平臺，通過Cochrane協作網可以實現研究技術和數據等資源的共享。至此，循證醫學完全成熟并迅速發展起來。伴隨著循證醫學的成熟與發展，如今醫療衛生領域各個方面的決策和行為都是以研究所取得的科學證據為基礎的，醫學教育也不例外。

2循證醫學指導下的臨床腫瘤學教學

作為當今醫學研究最關注的熱點和難點，臨床腫瘤學研究成果更新速度之快，研究內容之廣令人目不暇接。相應的臨床腫瘤學教學也成為了臨床醫學教學的重要組成部分。同時，隨著科技發展，人們可以隨時獲取全球的醫學信息。因此，既往以臨床經驗、推理和教科書理論為基礎而進行的傳統臨床腫瘤學教學早已遠不能滿足時代的需求。在新時期的臨床腫瘤學教學中，如何獲取有價值的醫學信息資源?如何合理運用相關醫學研究證據?這些問題的答案成為教學的重要目的。因此，在臨床腫瘤學教學中引入循證醫學的概念，并將循證醫學理念貫穿教學全過程的是順應世界醫學發展趨勢的，也是滿足現代醫學教育要求的。

2．1指導學生尋找證據、解讀證據、評價證據

在傳統醫學模式下，醫學理論知識、個人臨床經驗、甚至直覺都是醫生對患者進行診斷和治療的依據，而對治療的有效性評價則完全依賴于非實驗性的結論。與之相對，在現代醫學模式中，醫生的臨床決策是在循證醫學證據的基礎上融合個人臨床經驗而制定的［10］。循證醫學要求每一項臨床決策均應由現有“最好”的證據支持。然而，面對海量的文獻，如何在眾多的證據中去偽存真，找到最佳的證據?將證據分類、分級管理是行之有效的辦法。因此，Cook等人提出了根據研究方法和統計學的應用程度，即根據證據可靠性，來衡量分級的評價辦法。具體而言:I級證據可靠性最高，主要來自于高質量設計和實施的多項前瞻性RCT的綜合分析結果，或是有明確結論的大樣本RCT;II級證據有較高的可靠性，來自于嚴格設計和實施的前瞻性RCT的分析結果，但樣本量較少;III級證據有一定的可靠性，主要來自于設計良好的前瞻性研究，如非隨機的、單組對照的、時間序列、前后隊列或配對病例對照系列等;IV級證據可靠性較差，主要來自于設計良好的非前瞻性或非隨機性研究;V級證據可靠性最差，主要來自于個案報道和臨床總結［11］。另外，臨床指引(clinicalguideline)是獲取信息較為便捷的途徑，例如美國NCCN腫瘤指南是當今應用最為廣泛的指南之一。正確、可靠、可重復和可更新是一個好的臨床指引所應具備的條件。同時，好的臨床指引還應具備臨床可操作性和靈活性。目前臨床指引的制定有三種方法:一是基于專家意見。專家具有豐厚的臨床實踐經驗，對所專注的領域有深刻的理解，對科學證據能進行正確解讀和合理解釋，在決策過程中能夠運用自身經驗和學識來融合多方面意見。但是，專家意見是非結構化的，在進行醫療決策時無法完全做到自覺的、準確的和公正的選取最優證據。二是基于一致性方法。指的是針對某一臨床問題，由持有不同觀點的專家討論而取得一致性意見，并形成對處理這類問題的推薦意見以供臨床醫生參照。該方法所產生的推薦意見屬于正式的、結構性的指引。主要用于取得明顯證據的實驗室研究向臨床實踐過渡的階段。三是基于證據方法。這類臨床指引是通過匯總大量相關的系統評估結論，進而形成對某病種的臨床診治規范，以指導階段性的臨床行為。綜上所述，臨床腫瘤學教學中應該引導學生通過一定量的文獻檢索學會對循證醫學證據進行分類、分級，依據證據評價方法對已獲得的循證醫學證據進行評價，針對不同的可靠性程度進一步解讀證據。特別是在證據解讀中，教學者應引導學生使用臨床指引，結合臨床實踐將不同臨床指引中的循證醫學證據進行評價，從而得到對證據的具體解讀，最終將這些證據應用于臨床診治。通過不斷的練習與使用，學生學會了尋找證據，并且學會正確的解讀證據、評價證據，才能進一步在腫瘤內科診治決策中做到“循證”。

2．2循證醫學在腫瘤內科學教學中的實施

2．2．1循證醫學理論與腫瘤學理論結合在學習

臨床腫瘤學期間應該安排合理的課時數進行循證醫學的理論學習。具體可分為三個階段開展學習:第一階段學習內容囊括循證醫學概念、意義、主要研究方法、文獻檢索方法等等，使得醫學生對循證醫學有理論上的充分認識，并且了解循證醫學相關的主要研究方法，能夠熟練應用文獻檢索方法。總體上做到能夠通過文獻檢索找到循證醫學證據，進而能夠讀懂循證醫學證據，包括RCT研究、Meta分析、非隨機對照研究、甚至是個案報道等等;第二階段學習臨床腫瘤學理論知識，在臨床腫瘤學理論學習中會不斷遇到已有可靠證據證實的腫瘤診斷及治療知識，在這一學習階段可以參照這些可靠證據來復習循證醫學理論，并分析、學習、總結臨床腫瘤學理論與循證醫學理論之間的對應性和契合點;第三階段學習循證醫學指導下的典型臨床決策。這一階段的學習是對前兩階段學習內容的具體實踐，教學者應帶領學生針對臨床中的具體問題，運用循證醫學原理并結合臨床腫瘤學專業知識進行證據檢索，對獲得的證據進行評判和解讀，并在實踐中結合臨床指引進行具體的醫療決策。比如在腫瘤患者的營養支持治療中，針對出現惡液質的患者，從人們的一般認知和生活經驗上來講應該給予靜脈高營養治療，但依據循證醫學原理，查找循證醫學證據可發現，有大規模RCT結果提示靜脈高營養治療會對患者肝腎功能造成的影響并且增加醫療花費。這樣的學以致用不但提高了學生對醫學的學習興趣，也逐漸培養了學生在臨床診斷與決策過程中善于利用循證醫學來解決問題。因此，臨床腫瘤學與循證醫學這兩項理論學習缺一不可，并要求兩者相互融會貫通，促使在臨床腫瘤學的實踐中時刻貫徹循證醫學的證據。

篇(2)

認識失眠

失眠可引發抑郁注3、導致腦神經生物功能失調和誘發心腦血管病、腫瘤[1]、糖尿病等。在現實生活中，由于人們的工作壓力大和心理負擔重、情緒緊張、睡眠不足等，也往往會容易生病。這些都是交感神經系統影響免疫系統的表現注4。

心理障礙也會導致失眠。睡眠周期中斷可誘發心境障礙[2]。睡眠障礙可使抑郁反復發作。睡眠紊亂既是通往重癥抑郁生物學注5過程的一部分，也是一些精神疾病的早期表現或誘因。重性抑郁癥、精神疾病通常起病于兒童、青少年時期[3]，可導致心理社會功能嚴重損害、預后不容樂觀、有自殺風險[4]。干預失眠就必須同時干預抑郁[5]。

失眠患者有褪黑素生成不足[7]和不良防御的心理特質與內傾性、掩飾性、不穩定性、否認性的人格特征[6]，抑郁癥患者有早醒或睡眠紊亂和生物學異常的病理基礎[2]，以及軀體疾病合并心理問題、失眠在抑郁癥治療成功后持續存在與競爭激烈、壓力加大、心理社會應激等因素，是失眠、抑郁難根治和易復發的主要原因。

熟識藥物

安定、三唑侖抗焦慮失眠類藥物都是中樞神經抑制劑，可抑制慢波睡眠、使睡眠質量受損；或可會活化中樞神經系統r-氨基丁酸受體、改變多巴胺和5-羥色胺水平、使大腦功能失調[9]；長期或反復使用該類藥物可產生依賴性，也會產生睡眠障礙。

服用抗精神抑郁藥物、起效遲緩、毒副反應嚴重；而每一種抗精神抑郁藥物只能對70%的患者有效，僅適用于極重度抑郁癥患者，僅能使患者輕度獲益，未能達到顯著的臨床標準，可在治療中引發躁狂癥狀和失眠或可加重患者的激越癥狀[3]。新型抗抑郁藥物有心臟毒性、使血壓升高、可能會導致出生缺陷風險[10]。

且服藥還受肝藥酶的影響、需經肝臟代謝、腎臟排泄，單藥不能控制多種癥狀，聯合用藥毒副作用會增多或可損害肝腎[8]。

鼻療模式

基于上述因素，筆者在循證醫學注6實踐中，將供人服用的和不會上癮的物質制成OTC外用滴鼻劑（暫稱“好睡眠”鼻療[11、12]液）；從而滿足了不同年齡和階層的人們在現實生活中以轉換臨床醫學的鼻療新模式自我“護心養生、促進精神和諧和心里協調、干預失眠和抑郁、預防生病”的需求，簡稱“鼻療護心養生一體化”[13]。與服藥治療、心理治療、服用保健品相比，前者的安全性和有效性、依從性及經濟學價值更好[14]。

15年體驗證明，睡眠時以小劑量鼻療液0.3~3毫升（1毫升約為每次服用量的1/120）鼻療，就可實時快速“穩定心境和進入健康睡眠周期（5~9小時）”同時可“緩解情緒低落和迷惘困惑、焦躁恐懼、嫉妒多疑、怯懦抑郁、羞澀畏縮等心境障礙、不良情緒和內心涌動的緊張感、壓力感、危機感和非器質性頭痛、心慌、心悸和頸、背疼痛等軀體癥狀”及具有“遏制早醒、提高睡眠質量和效率、恢復腦力和體力、改善亞健康、健身益智、催化心理重建[15]和延緩衰老”的作用”。

設想

健康才是福。面對“失眠已成為悄然發展的現代社會流行病、抑郁癥將成為21世紀人類的主要殺手、患者對吃藥治療依從性差和恐藥心理[16]”，我們有理由轉變新醫藥的研發思路和以治療為主方式及利用醫療服務平臺把“鼻療護心養生一體化”的理念向公眾和醫護人員傳播[17]，讓人們盡快在轉換醫學注7進展中受益[18]。

人總是會失眠和生病的，用藥要權衡利弊。臨床實踐是循證醫學依據，由于無資金申請泰斗審評[19]，開發步履更艱難注8。

注解

1、“健康”包括“生理健康、心理（精神）健康、良好的社會適應能力和道德健康等。

2、“失眠”包括“入睡困難、早醒、睡眠不深、多夢、睡眠周期中斷、易醒、醒后不易再入睡、睡眠紊亂或自覺睡眠明顯不足和精神活動效率下降”。

3、“抑郁”包括：不良情緒和心境障礙、焦慮癥、神經癥、抑郁癥、雙向情感障礙等。公元前2年希臘醫生曾觀察到抑郁的婦女比樂觀的女性更易患癌癥。糖尿病、癌癥的發生發展與不良情緒和心理社會因素關聯密切。

4、人體免疫系統受神經和內分泌的雙重調控。長期的精神緊張、抑郁、恐懼等不良情緒作用于中樞神經系統，可引起植物神經功能和內分泌功能失調、使機體免疫功能受到抑制、減少抗體的產生.…..一切對人不利的影響中，最能使人短命夭亡的就是不好的情緒和惡劣的心境，如發愁、頹廢、恐懼、貪求、怯懦.….

5、“生物學”包括“神經化學遞質、神經信息傳遞、數以億計的蛋白質分子協調行動等。如蛋白質轉錄。蛋白質轉錄過程中出現紊亂與許多人類疾病有關，如癌癥、心臟病和各種炎癥等。同時，蛋白質也是情緒和睡眠的重要調整者。

6、“循證醫學”指“任何醫療決策的確定都應基于客觀的和可靠的臨床科學研究依據。

7、“轉換醫學”：“為了打破基礎醫學與藥物研發和臨床醫學之間的固有屏障，建立起彼此的直接聯系，縮短從實驗室到病床的過程……從而可更快地推進臨床醫學的發展，最終目的是使患者盡快和直接受益于醫學科技的進步。

8、我國抑郁癥患者近3000萬，大學生、婦女兒童、老年人為重點發病人群。神經系統處于失衡狀態近1億。兒童也有抑郁癥，網絡成癮本身就是心理問題。近26%的亞健康伴有失眠。我國單用于精神分裂癥治療費用3年高達107.9億元人民幣，疾病負擔在所有疾病中位居第五，比糖尿病治療費用高出兩倍多[4]。

參考文獻

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[7] 剪貼學習資料時該條參考文獻的題目沒保留。

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[16] 小康。站在醫學的分岔路口。醫師報。2009、9、24.

[17] 穆易。譯。詮釋人類健康藍圖。醫師報2008、1、10。

篇(3)

    Philosophia(哲學)是距今2500年前古希臘人創造的術語,是從希臘字“Φιλοσοφíα”(philo-sophia)轉變而來,希臘語Philosophia是由philo和sophia兩部分構成的動賓詞組,philo是動詞,指愛和追求,sophia指智慧。哲學是為具體科學提供世界觀和方法論的指導。形象的說,哲學就是在你不知向左拐還是向右拐時,告訴你左拐有左拐的好處和壞處,右拐有右拐的好處和壞處,并沒有為我們指明向哪個方向拐,卻全面分析了利弊,以便權衡得失,給我們解決問題提供了一種思維方式[1]。

    2臨床醫學決策分析

    2.1概述

    臨床醫學決策是醫務人員在臨床診療過程中,根據自己掌握的國內、外醫學科研的最新進展,進行診療方案的比較,并將自己認為最優者進行實踐的過程。為什么要進行臨床決策分析?在臨床醫療實踐中,許多事件的發生是隨機的,對個體患者來說診療措施的療效、遠期預后常常是不確定的和不可準確預測的,究竟采用何種方案最好,很難簡單作出決定。例如文獻報道某種新的治療措施可以提高療效,但風險大,可能伴有嚴重的不良反應或者價格昂貴,然而傳統的治療方法療效稍低但風險小,如何選擇治療方案?這都需要正確的決策分析[2]。

    2.2步驟

    決策分析一般分四個步驟:①形成決策問題,包括提出方案和確定目標;②判斷自然狀態及其概率;③擬定多個可行方案;④評價方案并做出選擇。臨床上最難的是風險型情況下的快速決策分析,這其中又以評價方案并做出選擇為最難。風險型情況下,未來可能狀態不只一種,究竟出現哪種狀態,不能事先肯定,只知道各種狀態出現的可能性大小(如概率、頻率、比例或權數等)。常用的風險型決策分析技術有期望值法和決策樹法。期望值法是根據各種可行方案在自然狀態下收益值的概率平均值大小決定方案的取舍。決策樹法有利于決策人員使決策問題形象化,可把各種可以更換的方案、可能出現的狀態、可能性大小、產生的后果等簡單地繪制在一張圖上,以便計算、研究與分析,同時還可以隨時補充和不確定型情況下的決策分析[3]。但都較復雜和不為醫務人員所熟悉。

    3醫學決策中的哲學思考

    3.1哲學思考

    醫學發展的歷史,實質就是不斷自我反思———哲學思考加科學驗證的過程,臨床醫學尤其是外科決策中,如何認識并解決患者的疾病,做到最優化處理,往往涉及到哲學的思考即了解事物發生、發展的本質,抓住主要問題,最直接以最小損害或損失獲得最大利益的目的。

    3.2利弊論

    3.2.1利弊論原理

    唯物辯證法認為事物因內部矛盾引起發展[4]。事物矛盾的法則,即對立統一的法則是自然和社會的根本法則,因而也是思維的根本法則。矛盾論著重辯證的統一,一分為二的看問題。利弊論的原理是從不同的角度或立場來看與其利益相關聯的矛盾即利弊,故利弊本質仍是矛盾,有矛盾的絕大部分特性,是矛盾的一種特殊形式。針對同一對象從不同利益角度或立場會存在不同的利弊結論。患者的利益總是在科學及社會利益之上(赫爾辛基宣言),故醫學決策從醫患雙方角度作出最主要的利弊分析結論,尤以后者為基準。概括起來,臨床醫學決策中的哲學思考就是分析矛盾、比較利弊、權衡得失,從而得出最優化、最大獲益處理策略即利弊論,其正確決策必須遵循利大于弊且差值盡可能大的原則。它必須建立在有豐富的醫學理論知識和實踐經驗基礎之上,且隨醫學知識和技術的不斷提高而不斷豐富其內容,從而使其得出的結論也更加全面、準確。它相當于效用分析決策法,后者是風險型決策的基本方法之一,是利用效用價值的理論和方法,對風險和收益進行比較,從而進行決策的方法。利弊論主要針對決策分析最難的地方即評價方案并做出選擇,它用最簡單的內容做最直接的比較,得出最實質的結果,具有精簡、直接、非傳統性特點。

    3.2.2利弊論分析

    利弊論分析方法關鍵是:①確定期望達到的主要獲益目標;②分析可能出現的主要嚴重后果;③掌握各自的發生概率;④了解醫患雙方對目標及后果出現的支持與滿意度。醫方:設備條件、技術水平包括同病種醫療組實踐成功率、嚴重并發癥的防治能力等;患方:各臟器功能狀態、伴隨病、活動能力、經濟能力、家人親屬的配合、患者及家人親屬文化教育程度、對風險的理解和承受力等。利弊論的分析步驟是從決策問題的整體出發,充分運用決策者的主觀認識能力、經驗、直覺等,用人類認識客觀事物的邏輯推理規律指導決策過程[3]。其要求首先明確決策問題的基本結構,抓住關鍵要素,將問題簡化。然后由淺入深、循序漸進地進行多輪分析,全面分析矛盾、比較利弊、權衡得失、得出決策。必要時運用決策樹、效用函數、概率計算等簡便的決策技術做出判斷與推理,使決策分析快速見效。它強調對決策問題的整體思考和結構化,注重運用正確的分析過程。根據需要,利弊論循環運用思考(think)、分解(decom-pose)、簡化(simplity)、具體論證(spceify)和反思(re-think)五個步驟,不斷深入決策問題的本質,得出符合實際的結果。①思考:決策者必須花費一定的時間,認真考慮決策問題的性質,明確問題的結構,才能著手處理問題。②分解:將問題分解為若干要素,對這些要素做逐一探究,然后再將這些要素重新組合起來,分析彼此間的相互聯系,弄清決策問題的來龍去脈。③簡化:決策者的注意力應始終放在對最重要的決策要素的鑒別工作上。這些要素包括:主要的備選方案,可能達到的目的(獲益———利)和可能發生的不確定性后果(損害———弊),掌握其發生概率,評估對醫患雙方的主觀效用(支持和滿意度)。④具體論證:對主要的備選方案及其可能結果(利與弊),醫方和患方(患者及其家屬)共同探討、分析、確認和具體化,比較利弊、權衡得失,確定對醫患雙方的主觀效用(支持和滿意度),重視患方參與決策,必要時甚至讓患方作出最后決策,既充分尊重患方的知情同意權,又讓其共擔風險。⑤反思:決策者應認識到在一般的決策問題中,決策者對方案的選擇通常是比較不同方案的期望獲益值的大小,然后選擇其中較大者為最佳方案。但在許多場合,情況并不是這樣,最佳方案的選擇往往因決策者的價值判斷而異。因為對同等收益,在不同風險的情況下,決策可能不同;在同等風險的情況下,不同的人對待風險的態度也不同,其決策也將不同。故決策過程的各個環節都包括了決策者的主觀判斷和預測,所以在各輪分析之間和決策終了之時,都要不斷思考,找出分析過程中不符合邏輯思維規律的環節,根據新掌握的信息來修正原來的預測結果,如系患方做最后決策時醫方需要作適當解釋、引導、提供相關信息以供參考,以利其做出最有利的決策。但必須尊重患方合情、合理、合法的決定,即使它不是最好的決策。

    3.2.3利弊論原則

    利弊論必須遵循以下原則:①真實性,即制定及評價決策方案的依據必須是真實的,經過科學試驗驗證的;②先進性,即決策的全過程必須充分利用現代信息手段,必須是在盡可能收集并嚴格評價國內、外證據即在循證醫學的基礎上進行,使決策擺脫個體經驗的局限性;③效益性,即決策過程中應遵循“汰劣選優”的原則,選擇的方案必須是更有效、更安全、更經濟的,以獲得最大的社會效益與經濟效益者為首選;④重要性,即對重要的臨床問題進行決策分析,所選擇的方案與其他備選方案相比,其差別應該具有重要的臨床意義。

    4利弊論的應用

    醫療活動中我們總是在有意無意中已經使用了或正在使用利弊論來處理一些常見問題,如用藥、補液、外科手術時機、術式的選擇、術前簽字談話等。利弊論對于臨床診療工作亦是一個很好的評估鑒定方法和手段。下面運用利弊論分析1例外傷后重度肝破裂引起失血性休克患者[5]的臨床診治情況。首先明確早期處理的關鍵問題是控制失血,保證體內有足夠的血氧供應,維持生命;進一步再細分為出血與輸血之間的比例,如何盡快控制出血以達到盡可能少的繼續失血或不失血,分鐘失血量與輸血量之比將決定患者的生命。必須很好地作出手術決策包括手術時機、手術方式等。需明確以下幾點:①患者創面大且可能已傷及肝門血管故不手術難以止血;②患者入院到輸血估計要多少時間;③血量供應是否充足;④有無相應的肝外科人員、技術、設備等。傳統觀念是快速輸液、輸血,等生命體征稍平穩后再手術,其“利”為生命體征平穩后手術較安全,“弊”為可能在達生命體征稍平穩前患者即因失血過多而死亡。解剖上肝靜脈直徑為0.7~2.0cm,門靜脈約1.0~1.2cm[6],普通輸液管管徑為0.3cm,輸血管管徑0.3~0.4cm,遠小于肝內主要血管直徑。如肝創面大而深且呈裂開狀態,則創面出血血管總橫截面積大,出血量多。

篇(4)

近年來，隨著臨床醫學和生物技術的發展，各種細胞因子在臨床得到廣泛應用，其中促進白細胞生長的集落刺激因子(CSF)在臨床中的應用尤為廣泛。但是，在應用CSF中還存在一些欠規范和不合理之處。考慮到CSF的價格昂貴以及潛在的一些近期或遠期不良反應，對CSF的使用仍然需要基于循證醫學的臨床規范或者指南來加以指導，盲目或者隨意擴大CSF的臨床使用指征是不合適的。

國內尚缺乏真正基于循證醫學的CSF應用指南。筆者在此介紹美國臨床腫瘤學會(ASCO)推出的白細胞生長因子應用指南，后者最初于1994年發表，并經1996、1997、2000和2006年的數次更新。這個指南的目的是指導藥物或者技術的合理應用，同時推薦那些被證明有積極意義的治療方式。

1　ASCO關于促進白細胞生長的CSF應用指南簡介

ASCO關于CSF的指南可以在ASCO網站(.省略／guidelines／wbcgf)查尋。該指南一共包括12個部分，簡介如下。

1)一級預防性使用CSF。一級預防是指，如果病人存在某些特殊情況而具有粒細胞減少性發熱(FN)的高危險性，預防性地使用CSF預防FN。CSF一級預防性使用應當根據如下因素決定：年齡、既往病史、疾病特點和化療方案的骨髓毒性；需要或者推薦采用劑量密集型方案；臨床試驗資料表明FN危險性在20％或以上時。在以下特殊情況時可以考慮預防性使用CSF，即使FN風險65歲；體力狀況很差；曾有FN；營養狀態差；有開放性傷口，或者有活動性感染；進展期的惡性腫瘤；強烈的前期治療；聯合放、化療；腫瘤骨髓侵犯造成的血細胞減少；其它嚴重的并發癥。

2)二級預防性使用CSF。二級預防是指，前一療程不曾一級預防性使用CSF，但經歷了中性粒細胞減少的并發癥，本次考慮到無病生存時間、總生存時間或治療效果而不能減少化療劑量，故預防性地使用CSF。必須指出，尚缺乏CSF二級預防效益的隨機、對照研究結果。

3)CSF的治療性使用。治療性使用是指，在患者出現粒細胞減少或者發生FN時作為重要治療手段應用。特別需要指出的是，對于沒有發熱感染的單純中性粒細胞減少患者，CSF不應當作為常規使用。即使在有發熱和中性粒細胞減少的患者中，CSF也不應當常規用作抗感染治療的輔助治療，除非患者的確存在粒細胞減少和伴有感染、發熱，并且具有以下高危因素：較長時間(>10d)和嚴重粒細胞減少(粒細胞65歲；原發病未能控制；肺炎；高血壓和多器官功能不全；侵襲性真菌感染；入院后開始發熱。

4)為了增加化療強度和密度而使用CSF。有為數不多的臨床證據表明，在CSF保護下，增加化療密度(縮短化療間隔)在某些腫瘤的治療中可以提高療效。但是提高化療強度(增加劑量)的益處尚無明確臨床證據。特別需要指出的是，在CSF保護下，在標準方案基礎上提高化療的密度或強度應當僅限用于設計嚴謹和合理的臨床試驗，否則就應有證據表明其有效性。

5)CSF用于造血干細胞移植輔助治療。CSF是外周血造血干細胞動員和采集的重要藥物，使用CSF動員外周血造血干細胞通常和化療聯合使用。移植后，特別是自體造血干細胞移植后使用CSF可以促進造血恢復，但對在異基因造血干細胞移植后使用CSF的利弊還有爭議。

6)在急性白血病和骨髓增生異常綜合征患者中使用CSF。

急性髓性白血病(AML)：CSF在誘導化療之后使用是合理的，55歲以上的患者也許從中獲益更多；CSF在完成鞏固治療后可以推薦使用；以CSF來“預激”，即使用CSF將白血病細胞從休眠狀態“激發”至活躍狀態，以利于化療藥物殺滅白血病細胞，但這還未作為常規推薦。

骨髓增生異常綜合征(MDS)：在那些有嚴重粒細胞缺乏和反復感染的患者中，可以考慮間歇性使用CSF以增加粒細胞量。

急性淋巴細胞性白血病(ALL)：推薦在完成誘導治療后數天或者首次緩解后使用CSF。

急性白血病復發：對于難治或復發的髓性白血病，應當慎重使用CSF甚至不用，因為此時CSF的預期效果僅僅是使粒細胞的減少略微縮短幾天而已，其它益處并不明顯。

7)CSF在放療加或不加化療患者中的使用。

聯合放、化療：對同時接受放療和化療的患者，應當避免使用CSF，特別是放療部位包括縱隔時。

單純放療：對于單純放療的患者，如果預期可能因為中性粒細胞減少而拖延治療，那么可以考慮使用CSF。

8)CSF在老年患者中的使用。有關老年患者預防性使用CSF來保證化療強度的資料不多。對于老年(>65歲)侵襲性淋巴瘤患者，在采用CHOP方案(環磷酰胺+阿霉素+長春新堿+強的松)或者更強烈的化療時，可以預防性使用CSF來減少FN和感染的發生。減少化療劑量對治療效果和患者生存不利，所以不推薦。特別須指出，除了在淋巴瘤老年患者中有臨床研究的證據外，還沒有足夠證據支持以年齡為基礎來預防性使用CSF。

9)CSF在兒科患者中的使用。特別要強調，在兒科患者中使用CSF應當以臨床規范為指南。在可能發生FN的兒科患者中，一級預防性使用CSF是合理的；二級預防性或者治療性使用CSF應當僅限用于高危兒科患者。兒科ALL患者的預后較好，考慮到CSF有繼發性髓性白血病或繼發性MDS的潛在危險，因此在兒科ALL患者中使用CSF應當非常謹慎。

10)CSF使用的起始時間、持續天數、劑量和給藥方式見下表1。

及對生命質量的影響值得研究。

11)粒細胞集落刺激因子(G-CSF)和粒細胞-單核細胞集落刺激因子(GM-CSF)的比較。本指南在G-CSF和GM-CSF的效果比較方面，沒有推薦性意見。各種CSF藥物之間的臨床療效和毒、副作用、藥物經濟學方面的比較，有待于未來的臨床研究。

12)CSF在放射損傷中的應用。對那些遭受了致死劑量全身輻照、但輻照劑量尚未大到損傷器官立即致死的患者，應當立即給予CSF或者聚乙二醇化CSF治療。

ASCO在CSF指南最后指出：CSF的使用應當基于臨床的理由而不是經濟的理由，而且CSF的藥物經濟學效果以

2　討論

ASCO關于CSF的臨床指南，源自循證醫學原則和臨床實踐或臨床試驗的結果，具有很大的指導意義。美國國家癌癥綜合網(NCCN)也有類似的CSF臨床指南，但在很大程度上受到ASCO的CSF指南的影響。在國內缺乏CSF指南的情況下，ASCO的CSF指南具有很強的借鑒和指導意義。以下是筆者對于本指南的一些體會。

1)CSF最主要的應用指征之一是粒細胞減少伴有感染、發熱，但是即使是在粒細胞減少伴有感染的患者中，CSF

的適應證仍然應當得到嚴格控制。只有那些粒細胞嚴重或者持久缺乏、或者同時具有高危因素的患者，才應當使用CSF。對于粒細胞減少伴有感染的患者，最重要的治療應該建立在及時、準確的病原學檢查和有效的抗感染藥物上，盲目使用CSF不但會增加醫藥費用，還會帶來一些不良反應，同時也不會提高臨床療效。至于少數情況下，為了滿足“手術要求”、“用藥要求”的血常規“指標”而使用CSF，明顯缺乏臨床合理性。對于由一些藥物或者系統性疾病引起的粒細胞輕、中度減少，基于改善血常規指標而使用CSF，也是缺乏科學依據的。

2)CSF另外一個主要的應用指征是化療后引起的粒細胞減少。化療后粒細胞嚴重減少，常常會造成感染或者使得感染難以控制。ASCO專門制定了一個基于臨床實踐的標準，即如果粒細胞減少造成的感染威脅概率超過20％，則推薦使用CSF。概率的計算方法來自于臨床實踐，因此具有指導意義。詳細的資料可以參考ASCO網站的指南全文。在此，筆者僅僅指出，臨床中并非所有粒細胞減少都需要使用CSF，應當充分權衡CSF的藥效和患者的危險程度，方可作出恰如其分的臨床決策。

3)CSF的出現，使得化療的強度得到相當大的保證，也使得加大化療劑量成為可能。但是值得思考的問題是，伴用CSF的化療效果并未得到根本性提高。這一事實提示，設計出更合理和更有效的化療方案才是提高腫瘤治療療效的主要途徑。通過CSF保護來提高化療強度，至少從現有臨床資料看不是上上之策。

4)ASCO指南中關于使用CSF“預激”化療的態度是偏于謹慎的。近年來的l臨床實踐證實，設計合理的“預激”化療，包括CSF“預激”加溫和化療的CAG方案(G-CSF聯合阿克拉霉素和小劑量阿糖胞苷)，以及CSF“預激”加強烈化療的FLAG方案(G-CSF聯合氟達拉賓和中、大劑量阿糖胞苷)，在AML的治療中取得了良好療效。現在多數學者認為，“預激”化療具有一定的臨床療效和應用潛力。

5)對于老年和兒科患者使用CSF，ASCO的推薦意見非常值得參考。

篇(5)

[關鍵詞] 共識形成法；中醫藥；臨床實踐指南

A study on exploring consensus developing standards in

clinical practice guideline for traditional Chinese medicine

LIAO Xing1，HU Jing2，XIE Yan-ming1，WANG Yong-yan1

（1. Institute of Basic Research in Clinical Medcine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China；

2. Beijing Hospital of Traditional Chinese Affiliated to Capital Medical University/Beijing Institute of

Chinese Medicine，Beijing 100010，China）

[Abstract] It is a compulsory step from expert consensus to recommendation in developing clinical practice guideline. Therefore，it is necessary to establish standards for structuring expert consensus developing process by integrating traditional Chinese medicine theories into evidence. We summarized our experience to put forward to forming a flowchart and transparency process for making recommendation considering both evidence and traditional theories from traditional Chinese medicine in making clinical guideline. It is hoped that this could be useful for future researchers in this area.

[Key words] consensus development methods；traditional Chinese medicine；clinical practice guideline

群w判斷方法在醫學研究領域中一直應用甚廣，主要針對特定問題形成共識，在歐美發達國家尤為盛行。現今醫學研究領域中，有關共識形成法的概念起源于美國NIH（National Institutes of Health）。1977年醫療衛生決策者們第1次使用共識會議，主要目的是將NIH生物學研究成果轉化推廣到臨床實踐之中[1]。自那以后，各國興起開發共識形成方案。早期的共識形成法主要用于解決意見沖突，并借鑒來自司法判決、同行評議、集體討論、政治辯論等方式和方法。在循證醫學（特別是系統評價）興起之前，醫學研究者普遍認為“共識形成方案”是一種較為快速綜合數據，用于決策的方法。有關共識形成方法的研究，目前國際上有兩份比較重要的報告，一份來自美國醫學科學院（Institute of Medicine，IOM）醫療技術委員會（Council on Health Care Technology）1990年編撰的《從國際視野看共識形成在衛生技術評估中的作用和發展》[1]，另外一份則是1998年來自英國NHS的衛生技術評估報告《共識形成方法及其在臨床實踐指南中的應用》[2]。前者對比了歐美幾個發達國家對于共識形成法的應用情況，并闡述了共識形成過程中各個要素。后者則重點介紹了正式共識形成法在臨床實踐指南中的應用概況及其使用要點。

1 “臨床實踐指南”和“專家共識”的關系

1.1 臨床實踐指南（clinical practice guidelines，CPGs）的定義

臨床實踐指南（CPGs）這一術語的使用，先前國際上也并不統一，早在1990年和1992年美國醫學科學院所的2份報告[3-4]中對其和其他術語進行了對比，最終IOM決定使用CPGs，并將臨床實踐指南定義為：針對特定的臨床情況，系統制定出幫助臨床醫生和患者做出合適醫療處理措施的指導性“聲明”，用途是幫助決策。這一定義對后續國際上指南的制訂和發展影響深遠[3，5]。然而隨著循證醫學和系統評價/Meta分析的發展及其對臨床實踐指南的影響，2011年，IOM 組織了國際專家，對指南的定義進行了更新，即：臨床實踐指南是基于系統評價的證據和平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見。臨床實踐指南自引入中國以來，出現多種稱謂，如：治療指南、臨床指南、臨床應用指南、臨床診斷治療指南、臨床診治指南、臨床診療指南、臨床診療規范、專家共識、專家共識意見等。筆者于2017年3月18日，在Pubmed上，以題目分別檢索"guideline"、"clinical practice guideline"、"expert consensus"，檢索結果分別為：10 602，1 139，753條。很顯然，國際上的趨勢是以“臨床實踐指南”作為常用名稱。在753篇相關“專家共識”的稱謂里，尤以來自中國研究者的較為常見，多達20%以上。

蘇格蘭院際間指南協作網（the scottish intercollegiate guidelines network，SIGN），自創建以來一直強調SIGN所收錄的指南必須有3條核心內容：國際化多領域團隊協作；基于系統評價；有證據支持的推薦意見[6]。2014年6月起，美國國立指南文庫（national guidelines clearinghouse，NGC）在其收錄指南的6條標準中，著重將是否基于系統評價作為其收錄指南的基本條件之一[7]。另外IOM委托“可信任臨床實踐指南（clinical practice guidelines we can trust）”制作組在其推薦的評價可信任臨床實踐指南的8條標準中，第4條再次強調了系統評價的重要性[8]。該定義和該標準的設立，提醒指南制作者們，證據的使用，特別是系統評價的使用，在臨床實踐指南的制訂過程中，將有不可或缺的地位。

1.2 現今“專家共識”不等同于臨床實踐指南

早期的臨床指南多來自于專家意見，即“非正式共R方法（informal consensus development）”和正式的共識方法（formal consensus development）。前者是由一組專家開會討論，將一次或多次開會討論后形成的共識作為推薦意見，進而形成指南，再由專業學會或政府機構進行指南的。這種指南文件只包括推薦意見而缺乏形成推薦意見的證據及制訂指南的背景和方法介紹，類似與一種“主觀整體評估法”（subjective global assessment）[9]，現如今已很少使用。后者是指就某一療法給專家組提供相關研究證據的綜述文章及可能的適應證清單。同上述非正式共識方法一樣，專家的主觀意見仍是確定適用性的基礎，雖然也考慮了研究證據，但沒有將推薦意見與相關證據的質量明確地聯系在一起。而目前國際上公認的指南制作過程則是結合了循證醫學的制訂方法，即循證制訂指南的方法（evidence based guideline development）：將推薦意見與相關的證據質量明確地聯系起來，依據對現有證據進行評價的結果來確定推薦意見，制訂指南。

在眾多中國研究者對于“臨床實踐指南”的稱謂里，“指南”和“共識”呈現涇渭分明之勢，當前許多指南研究制訂者極易混淆這2種概念。究其原因，很大程度上是由于受到傳統概念的桎梏與誤導，以及方法學束縛導致。隨著現代醫學對循證實踐的重視，若要制作出對臨床實踐具有普適性、指導性的建議或意見，國際上各大指南制作網普遍呼吁基于以系統評價為代表的各類證據制訂出相關文件，這些文件最為正式的名稱就是“臨床實踐指南”。換言之，凡是按照國際上所倡導的臨床實踐指南制作的步驟，系統、全面地檢索和評價證據，并基于證據的評價結果結合醫生經驗、患者的意愿、資源環境制作出的指導性建議或意見，就是臨床實踐指南。區分兩者的關鍵在于其制作過程，而非證據的有無或多少。為此，本文也提醒國內研究者在這方面進行區分以免出現不必要的錯誤使用，如有學會制作指南，2008年稱為“治療指南”[10]，到2014年進行更新后，反而更名為“專家共識”[11]。現如今的臨床實踐都以倡導遵循證據為前提，為此，疾病譜上除了極少數特殊疾病證據量較少外，絕大多數疾病的臨床研究均有所積累，并能被臨床實踐指南制作者所檢索和使用。為此，在某種意義上說，常見疾病在將來制作指導性意見和建議時，如果做了證據的系統檢索和評價，并基于其結果進行推薦，就應該被稱為臨床實踐指南。

1.3 “共識”在臨床實踐指南制訂中的作用

正如Meta分析被指南制訂者從定量綜合的角度，解決來自不同研究結果不一致的作用一樣，共識形成法也是另外一種用于處理不一致科學證據的方法，其以定性研究為視角，從人的主觀世界進行協調[12]。縱觀現有相關指南的評價標準，如國際指南聯盟制訂的高質量臨床實踐指南11條評價標準中就明確提及：指南應該描述專家組成員達成共識的過程，該過程應在指南制訂之初確定[13]。在AGREE Ⅱ評價標準[14]的第10條“清楚描述形成推薦建議的方法”：要求應當描述形成推薦建議的方法和如何得出最終的決定。主要方法包括投票法、非正式共識法、正式共識會議（如德爾菲法等），還應該說明有爭議的地方和解決爭議的方法。第12條：“推薦建議和支持證據之間有明確的聯系”：當證據缺乏或推薦建議僅僅是指南小組的共識，是否做了清楚的陳述或/和描述？以及RIGHT報告標準中，第15條“從證據到決策”要求：應描述指南制訂工作組的決策過程和方法，特別是形成推薦意見的方法（例如，如何確定和達成共識，是否進行投票等）。[15]因此，“共識”在臨床實踐指南中也是不可或缺的一個部分，但其主要使用環節卻是在形成推薦意見的時候，即一部臨床實踐指南推薦意見的形成，正如GRADE所要求的[16]：通過一次或多次的專家共識，綜合考慮利弊平衡、患者的偏好和價值觀、資源投入等因素，最終達成一致的推薦意見。

2 正式共識形成方法的簡介

正式共識形成方法主要分為4種[17-18]：德爾菲法（Delphi method）、名義組法（the nominal group technique，NGT）、RNAD/UCLA合適度檢測方法（RAND/UCLA appropriateness method）、美國NIH（national institutes of health）的共識形成會議法（consensus development conference，CDC）。共識及其共識形成的方法隨著指南開發的需求，得以廣泛的應用和推廣。本文就這4種方法進行詳細介紹。

2.1 德爾菲法[19]

針對參與人較多（至少有10～30人，也可以上百人）的情況下采用通信/郵件方式征詢參與成員的意見，經過幾輪（一般為三輪）征詢，使參與者們的意見趨于集中，最后做出符合共識主題的結論。

首先確定好需要調研的問題，可以通過前期文獻調研來整理出問題，并將相關材料發送給參與者，這樣做可以確認當事人郵箱/收信地址是否正確。

在進行第1輪專家調研前，德爾菲組織小組邀請一些臨床或方法學研究專家針對該問題提出意見進行完善，可以對相關參與者進行訪談，進而完善并確定主題，然后制定出問卷框架，同時也邀請他們參與到接下來的問卷調研中。所邀請的參與者應該是來自不同地區的具有代表性的人，且對所調研的問題感興趣，并保證能參與。

第1輪時，詢問參與者們針對調研主題的意見，應該進行開放式提問，以便能夠激發出參與者們不同的意見，然后對回收意見進行歸類，制訂出用于循環使用的問卷調研表，這一輪的調研盡可能簡單，所提問題不要超過一頁紙。

第2輪時，在對第1輪意見進行總結時，會有一些議題已達到共識，而還有一些議題并沒有，這時候要對這一部分議題進行凝練后再次開展第2輪意見征詢，而第1輪反饋的結果也會同時送達各個參與者，他們會以同意與否的方式直接形成共識，或者對他們針對每個條目的同意與否進行排序。

第3輪時，在第2輪時，參與者們已經獲知了整體的調研結果，以及他們自己之前的回答情況。這1輪時，參與者們會再次對于他們之前的意見進行重新審度。同時他們還有機會對之前的結果排序進行調整。

最后對匯總的排序進行評估和總結，看共識程度是否高，如果高，則調研結束，如果共識程度低，在條件許可的情況下尚需進行第四輪。

2.2 名義組法[20]

通過一名經驗豐富的主持人/協調員組建9～12名相關專家以面對面會議的形式討論特定主題。它包含2輪會議，參與者們對主題內容進行評判和討論以及再評判和討論。該方法的過程主要有：首先參與者們先用5～10 min時間匿名寫下各自對討論主題的觀點；第2階段是，每個參與者依次對主持人闡述觀點，主持人做記錄，并進行列示，使周知；第3階段是展開討論，將相同的意見進行歸類，同時對每個觀點和意見進行討論和評價；最后每個參與者對每個觀點進行第1輪的匿名排序，并對排序進行展示；再進行第2輪的排序和討論；最后對結果進行展示并反饋給參與者們。

2.3 RNAD/UCLA合適度檢測方法（RAND/UCLA appropriateness method）[21]

簡稱為：“RUMA”法，該方法又被稱為“改良Delphi法”，聯合應用了Delphi法和名義組法。RUMA通過優勢互補發揮兩者的優點，有效地克服了Delphi法中專家不謀面以致對有爭議的問題難以取得共識和名義組法參與者意見過于分散的缺點。該方法實施時，通常會組建2個小組，即核心小組和專家組，前者引導后者，并向后者提供綜合數據，后者則基于這些數據來達成共識。一般來講，在開展共識形成過程之前，核心組會基于證據的綜合開展一個系統評價，以便給專家組提供一個循證的決策引導。接著1個包含各種臨床實際情景片段的問題會被制作出來提供給專家組。這些片段來自于有明顯臨床特征的某一病人。同時專家組會被給與1個9分制的李克特量表（Likert scale），用于評價某一特定干預措施是否適合該病人。專家組可以由7～15人組成，最好是9人，且以奇數為好。所遴選的專家最好來自多領域。通常對于某一干預措施的評價會有2輪。第1輪專家組通過郵件收到臨床情景片段，并被要求進行“合適度”的評分，在評價時可以不用考慮干預措施的經濟性問題。1～3分，4～6分，7～9分，分別代表不合適，不確定，合適。每個專家獨立于其他專家進行評分。專家組成員可以參考核心組所提供的綜合證據。第2輪則由1名經驗豐富的主持人/協調員來組織1次1～2 d的面對面會議。通常7～11名足夠，仍然是推薦奇數人數參加。會上，所有參與專家都會獲得其他專家之前的個體評分結果。參會專家每人對每個片段干預措施的合適度發表意見。在討論結束之前，每個參會專家可以再次重新審度他們之前的評分結果，并可以進行修改。之后，這些結果會被進行描述性統計分析。當有≥1/3的專家對某一臨床問題的干預措施的評分為低分，而另外≥1/3的專家對同一臨床問題的干預措施的評分為高分時，則視為有分歧，沒有達成共識。在沒有分歧時，中位評分若處于低分段（1～3分），視為“不合適”，如果評分處于高分段（7～9分）時，視為“合適”，如果評分在4～6分，無論是否有無分歧都視為“不確定”。這些評分結果將最終用于某一干預措施是否在過去使用不合適，或某一干預措施是否能夠合適地用于將來。

2.4 美國NIH共識形成會議法[2，22]

首先要選定主題和遴選參會專家。然后圍繞主題由參會者列出將要討論的問題清單，確定會議討論范圍。通常與會專家10人左右，來自不同領域，形成會議專家決策組。該決策者獨立于組織者，且沒有其他利益沖突。這些專家應為領域內高水平的專家。同時，由組織者邀請另外一批獨立于決策組的專家提供相關主題的各N證據，用于會議決策專家進行討論。通常，組織者對于會議所討論的主題會提供相關系統評價類的證據。與會專家聽取證據陳述和來自公開方式征集的普通公眾的意見之后，展開討論。在公開征求意見時，普通公眾可以對與會專家進行提問。之后，會議組專家組織討論會進一步討論證據，最終達成共識。會議主持人/協調員將主導并對公開征求意見會以及專家會進行掌控，并協助達成共識。在權衡各種證據和信息后，專家組將生成一份針對預先問題的共識聲明。共識聲明草稿會被參會人進行評審。討論之后，專家組做出相應修正，之后對聲明進行和傳播。

值得一提的是，在目前指南制訂過程中，國際上普遍提倡使用GRADE系統評價證據并形成推薦意見，而GRADE系統并非一種共識形成方法，但是它卻需要使用上述各種共識形成方法來評價證據質量和推薦意見及其強度。

2.5 4種方法的對比

2.5.1 組織形式對比 整體來說，RUMA法在5個方面的對比中，比較有優勢。其他3種方法則各自有其缺點，見表1。

2.5.2 優缺點對比 整體來說，RUMA法在五各方面的對比中，優勢比較突出，但是也有費時的特點，見表2。

2.5.2 4種正式共識形成法流程圖對比 4種正式共識形成法各有特色，均可在某一環節上“迭代”使用，直到共識程度達到高為止，見圖1～4。

對于上述4種正式共識形成方法來講，研究者在實際應用中的選擇取決于3方面：臨床問題；受眾；可獲取的資源。無論是哪種方法，如果用于醫療衛生決策時，在當今循證醫學時代，都倡導與證據結合后使用，而對于非基于證據使用上述方法所得出的結論都是危險的。結合上述4種正式共識形成方法，以及本研究團隊目前正在從事的一項研究課題“中醫藥補充/替代抗生素治療7種感染性疾病的臨床實踐指南”，提出中醫藥臨床實踐指南制訂過程中形成共識的關鍵步驟和流程。

3 中醫藥臨床實踐指南制訂過程中形成共識的關鍵步驟

對于共識形成過程要素，應該至少涵蓋以下關鍵步驟[1，18，23]。

3.1 共識形成組織者的要求

共識一旦形成，就應該被轉化和應用，否則整個共識形成工作將毫無價值可言。為此，為了能夠保證共識得以順利的轉化和推廣使用，共識形成的組織者必須具備相應能力。在組織共識形成時，應該預先指定時間計劃表、人員安排表和清晰的流程，并將所有材料和執行材料進行備案，并有全程透明化的可追溯記錄。

3.2 確定需要達成共識的主題或問題

具體主題或問題可包括：針對某一疾病的診療，或者針對某一干預措施的有效性和安全性評價，還是某一診斷工具的臨床使用情況等等。根據所定的不同主題，需要確定好用于形成共識的問題清單或提綱。在臨床實踐指南制訂之初，研究者可以根據前期調研的臨床問題來確定。

3.3 遴選共識組成員

成員的選定可以有3種常見情況：某一疾病領域的中醫臨床專家（不同工齡階段均有所考慮），方法學研究專家（流行病學研究者、循證醫學研究者、文獻研究者等等）；非專業人員。每種人群將擁有不同的價值觀。中醫臨床專家應該是熟悉某疾病的中醫診療過程，并有著豐富的臨床經驗；方法學研究者，則需要熟知該疾病/干預措施/診斷工具相關的證據資料及其來源；而對于非專業人員，比如患者，則有過對該疾病/干預措施/診斷工具的體驗經歷。對于每種人群的異質性大小也因情況而已，一個納入參與者廣泛的共識組將能夠具有較好的共識結果推廣前景，但是共識形成過程中會產生較大的分歧。當然共識如果來自于比較統一的群體時，比較能代表大多數的意見。一般共識小組的人員最好限定在不能少于6個，也不要多于12個。但是德爾菲法和名義組法可以納入更多的參與者。

另外在有些面對面共識形成方法中，還需要主持人/協調員對面對面會議進行主持和協調。這個特殊人員的設置，往往是面對面共識會是否舉辦成功的一個重要因素。需要其對項目背景、討論主題以及參會人員的熟悉和把握，以及對個人交流和協調能力的要求也比較高。

3.4 全面系統收集相關背景資料

在實施上述4種共識形成方法之前，研究者/組織者應該系統、廣泛地收集相關主題的證據資料，就目前中醫藥臨床實踐指南制訂的特點來看，主要有4大源頭的證據資料可以查詢：①中醫經典和傳承經驗：中醫的經典古籍；歷史上著名醫家的專著；近現代醫家的醫話醫案；②最新現存指南和法規性文件：國家基本藥物目錄、國家基本醫療保險藥品目錄；中國藥典等；③最新版教材；④現代臨床研究的系統評價。整理好這些證據資料，以便向共識參與者展示目前的研究現狀。同時也推薦事先對相關領域中醫臨床專家進行調研，如定性訪談或問卷調研。這對于完善即將進行的共識內容和臨床問題清單有重要的鋪墊作用。

3.5 提煉共識清單

基于背景資料以及前期的訪談調研，可以實施第1輪共識形成法，用于凝練將來正式共識形成開展的問題清單。就中醫藥領域來講，需要重點凝練4個方面的內容：①中西醫疾病名稱；② 證候分型及其診斷要素；③治療原則；④代表性方藥。同時以列表形式形成最終的擬將用于共識的內容清單，采用李克特量表進行評分，見表3。

3.6 使用的共識形成方法和“共識達成”的界定

通過制訂評價規則，如上述的李克特量表，意見反饋處理和共識達成程度的評價規則，來量化每個參與者的意見，進而確定 “達成共識”的標準，如超過50%或70%的人同意某個觀點，即視為達成共識。也可以通過是或否的形式以匿名投票方式來進行。

3.7 對從“共識”到“推薦”標準的設定

總體要求是掌握足夠當前最佳證據的條件下，共識專家在共識形成過程中進行評價，并形成共識聲明，在指南中就是推薦意見。國際上強調臨床實踐指南中推薦建議應考慮3個方面的內容：①研究證據支持情況；②專家們的臨床經驗和專業建議；③病人建議。其中研究證據的質量與證據支持力度是科學性的基A，推薦強度的依據，而專家經驗與建議、病人建議則可以增加指南的適用性。在共識形成過程中，常見有3種情況需要應對處理：①專家同意現有證據提供的結論；②現有證據缺如，專家提出其他建議；③專家不同意現有證據所得結論。這3種情況在最后形成推薦意見時均需要注明。在最后陳述推薦意見時，應該將形成推薦的過程及其所使用的方法進行整體的描述；所推薦的強度應該有所標識；推薦的理由應該有所列示，如有參考證據，應該附上參考文獻及其出處。就中醫的臨床實踐指南制訂過程中還需注意，證據類型中有很大一部分的支撐來自于傳承和經驗，即中醫理論傳統證據，已有研究者在這方面做了積極探索[24]。將中醫理論傳承證據、現代臨床研究證據，臨床專家意見相互參考，之后再做出綜合推薦，是目前較為符合中醫藥特色的臨床實踐指南證據體系的一種可行做法。借鑒既往研究者的經驗，本文也列出中醫藥臨床實踐指南在制訂過程中從共識到推薦的一個框架表，如現代證據級別按照上述A，B，C，D 4級，另外2種按照有無來劃分，推薦意見按照強和弱劃分，見表4。

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篇(6)

兒童CHB的特點和危害性

在眾多的CHB患者中，有＞50%是圍產期或嬰兒期感染所致。而圍產期感染的慢性化率(90%)和兒童早期感染的慢性化率(20%～30%)均遠高于成人期感染的慢性化率(＜10%)。圍產期或兒童早期感染乙肝病毒后多表現為免疫耐受性，也就是體內乙肝病毒水平很高，乙肝e抗原（HBeAg）陽性，但轉氨酶正常，肝臟炎癥壞死輕微。隨著年齡增長，兒童CHB患者50%～70%可發生自發性e抗原血清轉換，表現為非活動性乙肝表面抗原(HBsAg)攜帶狀態，但其中20%可出現炎癥活動，表現為谷丙轉氨酶(ALT)升高，并發生疾病進展。

小兒患慢性活動性乙型肝炎，一般病程長，患兒營養狀況較差，生長發育受影響。大多數CHB患兒只要HBeAg血清轉換并出現血清轉氨酶持續正常，肝組織會繼續好轉，雖仍有低水平的病毒血癥，但這一病情緩解狀態可以相當穩定。在6歲前自發HBeAg血清轉換的CHB小兒，很少發生前C區和C基因啟動子變異，HBeAg陰轉是病毒復制靜息的結果。6歲后病毒變異的發生情況逐漸與成人相近，病情的發展也受病毒變異的影響。

拉米夫定應用于兒童CHB的安全性

對于慢乙肝患兒的抗病毒治療，臨床需選擇一種有效的且能長期應用的藥物，因此，安全是擺在第一位的問題。在拉米夫定長期臨床實踐中，越來越多的證據證實，通過選擇合適的患者和根據患者早期病毒學應答情況適當調整治療方案，可提高其療效，減少耐藥的發生。

拉米夫定治療兒童CHB的依據 乙肝病毒（HBV）感染后的病毒清除最常發生于青年人，Leetal發現兒童HBsAg攜帶者通常＞7歲，一般8歲以前早期感染的慢性乙肝病毒患者，尚無HBV-DNA整合進入宿主DNA，在理論上稱為可治愈期，而對于HBV感染不久的兒童CHB患者，能在發生基因整合之前，尤其已發生病毒清除反應(肝炎活動)者中，給予及時、有效的抗病毒治療，可能會收到事半功倍的效果。

拉米夫定治療兒童CHB的臨床療效

國內拉米夫定說明書中明確指出，本藥僅用于＞12歲人群，較為權威的指導意見，專家共識和防治指南也沒給予推薦，這就不可避免的限制了此類兒童患者使用。

國外早已批準拉米夫定治療兒童CHB。1998年10月美國FDA已經批準拉米夫定治療兒童CHB，隨后歐洲乙肝共識、亞洲太平洋地區乙型肝炎共識都已認可拉米夫定治療兒童CHB。

相關研究提示，拉米夫定治療兒童CHB與成人相似，亦是安全、有效的。該研究評價安全性的數據顯示，無拉米夫定相關嚴重不良事件的發生，且對患兒身高、體重無影響。該研究亦提示，拉米夫定治療慢性乙肝患兒的良好療效在完成治療后至少可維持數年，長達3年的拉米夫定治療對兒童是安全的，未發現長期治療帶來的不良反應。

23例在圍產期感染了乙肝病毒的兒童進行了聯合治療的觀察，這些患者的轉氨酶基本在正常水平。他們首先接受8周的拉米夫定單一治療，劑量與上述推薦的劑量一致，即3 mg/（kg?日），最高不超過100 mg/日，1次/日。8周后，拉米夫定的劑量不變，但增加了干擾素進行聯合治療，干擾素每次劑量為每平方米體表面積5 MU，聯合療治療開始的前5天，每天用干擾素1次，然后轉為隔1天1次，共用44周。在治療結束時，78%患者的乙肝病毒DNA轉變為陰性，其中17%達到完全消除病毒，乙肝病毒表面抗原持續陰性，并產生抗表面抗原抗體，未發現突變。

拉米夫定應用于妊娠婦女CHB的安全性

在FDA分類中，拉米夫定屬于妊娠、哺乳期用藥中的C類藥物，國外已將拉米夫定廣泛應用于HBV陽性的孕婦，并被證明是安全有效的。2006年美國FDA也將拉米夫定列為孕婦抗HBV治療的一線藥物。對拉米夫定在妊娠期間應用的安全性，目前，臨床已有較多的研究。盡管早期研究者曾發現拉米夫定可透過妊娠婦女的胎盤，也能經乳汁分泌，新生嬰兒的拉米夫定清除率僅為其他兒童的一半。但以后的大量動物實驗證實，在子宮內長期暴露于不同劑量拉米夫定中，即便較高的劑量對幼鼠均無致畸作用，且神經毒性明顯低于齊多夫定；只有在高劑量(500 mg/kg)的情況下，可能對幼鼠出生后的行為有一定影響。

全球已有多個研究表明，在使用拉米夫定治療期間發生妊娠但不能或不愿停止拉米夫定治療的患者繼續妊娠后，不僅可治療母體，阻斷HBV母嬰傳播，而且未發現胎兒畸形。這證實妊娠期應用拉米夫定阻斷HBV母嬰傳播是安全有效的，但口服核苷(酸)類藥物治療期間妊娠的患者，若使用安全性為B類藥物者可繼續使用，但應注意核苷(酸)類似物在妊娠情況下的應用較為復雜。一般認為，在抗病毒治療過程中意外妊娠，首先還是建議患者終止妊娠，若安全性為B級藥物可繼續使用，但目前明確的B級藥物只有替比夫定。在美國的某次CHB臨床研討會上，拉米夫定曾被建議列為妊娠B級藥物，但美國等國家的藥物說明書仍將其歸為妊娠安全C級。針對拉米夫定在阻斷HBV母嬰傳播的療效和臨床證明其妊娠使用的安全性，可否推薦為妊娠B級藥物仍值得商榷。因此，學者仍謹慎提醒，拉米夫定的臨床適應證必須嚴格根據說明書的內容進行篩選。

此外，拉米夫定治療嬰兒CHB也有散在的文獻報道。提示拉米夫定治療2歲的嬰兒也是安全有效的。

拉米夫定對于兒童CHB合并癥的療效及安全性

CHB相關性腎炎(HBV-GN)是由乙型肝炎病毒感染，造成機體免疫功能紊亂而發生的腎小球腎炎，在臨床上缺乏特效的治療方法。以往對乙型肝炎相關性腎炎的治療主張用激素，但激素會造成病毒的復制活躍。有報道，兒童病例多數能夠自發緩解。但有關應用兒童拉米夫定治療成功的報道仍有逐漸增多的趨勢，說明拉米夫定有效抑制了乙型肝炎病毒的復制能夠減少HBeAg等原位復合物和循環復合物在腎小球的沉積。

存在問題及展望

目前，對于兒童CHB使用拉米夫進行治療，在國內外均存在著用與不用截然相反的意見，不統一的觀點導致了臨床用藥抉擇上的疑慮。

抗病毒治療同樣是兒童CHB治療的關鍵，與成人抗病毒治療的目標一樣，也是清除或永久性抑制HBV，從而減弱病毒的致病性和感染性，減輕肝臟壞死性炎性反應，延緩和阻止病情進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、肝癌及其相關并發癥的發生，從而改善生活質量和延長存活時間。然而，臨床中也有一些不同于成人的問題，具體如下。

臨床存在法律依據上的盲點 拉米夫定說明書制約了國內的臨床應用，國內用藥指南也明確指出其局限性。盡管國內有拉米夫定治療兒童CHB的諸多經驗，尚沒有見到死亡報道，但是還沒有進行經行政部門批準的臨床試驗，因此缺乏達成共識的根據，臨床糾紛一旦形成，醫務工作者將缺乏必要的法律依據。

兒童用藥劑量和療程問題 艾滋病患者中，＞30天嬰兒則推薦使用拉米夫定4 mg/kg，且2次/日使用，這些給予大劑量應用的嬰兒患者，實踐證明是安全的。而拉米夫定治療2～17歲患者的推薦劑量為3 mg/（kg?日），最大劑量100 mg/日，遠遠小于艾滋病患兒的用量，此推薦劑量已被認可。

一般認為HBeAg陽性CHB的推薦療程至少1年，確定HBeAg血清學發生轉換者應繼續治療6個月，以減少停藥后復發；無HBeAg血清學轉換的需根據患者的臨床/病毒學反應和疾病的嚴重程度作個體化分析后決定停藥或繼續治療。對于HBeAg陰性的患兒應治療＞1年，目前還無法確定治療的理想療程，需根據患兒的免疫應答和肝病的嚴重程度來決定治療終點。對于伴有免疫抑制的患兒優先選擇拉米夫定。

篇(7)

指導專家／蕭建中 整理／韋 瑋 木子

攝影／劉 穎

一、2型糖尿病綜合控制目標

2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或者多個組成成分，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重增加，2型糖尿病并發癥的發生風險、發展速度以及危害將顯著增加。因此，對2型糖尿病患者，應采用科學、合理、基于循證醫學的綜合性治療策略，包括降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。其中降糖治療又包括飲食控制、合理運動、血糖監測、糖尿病自我管理教育和應用降糖藥物等綜合性治療措施。

2型糖尿病理想的綜合控制目標視患者的年齡、合并癥、并發癥等不同而異（詳見下表所示）。治療未能達標不應視為治療失敗，控制指標的任何改善對患者來說都是有益的，將會降低相關危險因素引發并發癥的風險，如糖化血紅蛋白(HbAlc)水平的降低與糖尿病患者微血管并發癥及神經病變的減少密切相關。

HbAlc是反映血糖控制水平的主要指標之一。一般情況下，HbAlc的控制目標應小于7%,但血糖控制目標應個體化。對于病程較短、預期壽命較長、沒有并發癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在不發生低血糖的情況下，應使HbAlc水平盡可能接近正常水平。而兒童、老年人、有頻發低血糖傾向、預期壽命較短以及合并心血管疾病或嚴重的急慢性疾病等患者，血糖控制目標宜適當放寬，但是應避免因過度放寬控制標準而出現急性高血糖癥狀或與其相關的并發癥。在調整治療方案時，可將HbAlc≥7%作為2型糖尿病患者啟動臨床治療或需要調整治療方案的重要判斷標準。血糖控制應根據自我血糖監測的結果以及HbAlc水平綜合判斷。下表列舉了HbAlc濃度與平均血糖水平之間的關系。

二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑

2型糖尿病是一種進展性的疾病，隨著病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應隨之加強，常需要多種治療手段的聯合治療。

生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應該貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始藥物治療。

2型糖尿病用藥原則①2型糖尿病藥物治療時首選二甲雙胍。如果沒有禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。②不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑。③如單獨使用二甲雙胍治療血糖仍未達標，則可加用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑（二線治療）。不適合使用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑者可選用TZDs或二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥的聯合治療。④兩種口服藥聯合治療血糖仍不達標者，可加用胰島素治療（每日1次基礎胰島素或每日1～2次預混胰島素），或采用三種口服藥聯合治療。胰高血糖素樣肽一1 (GLP-1)受體激動劑可用于三線治療。⑤如基礎胰島素或預混胰島素與口服藥聯合治療控制血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物）。采用預混胰島素治療和多次胰島紊治療時，應停用胰島素促分泌劑。

三、高血糖的藥物治療

高血糖的藥物治療多基于導致人類血糖升高的兩個主要病理生理改變——胡夷島素抵抗和胰島素分泌受損。口服降糖藥根據作用效果的不同，可以分為促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑）和非促胰島素分泌劑（雙胍類.TZDs、α-糖苷酶抑制劑）。

2型糖尿病是一種進展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，胰島B細胞功能隨著病程的延長而逐漸下降，胰島素抵抗的程度變化不大。因此，隨著2型糖尿病病程的進展，對外源性的血糖控制手段的依賴性逐漸增大。在臨床上常常需要口服藥物的聯合治療。

1.二甲雙胍

目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中，推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯合用藥中的基礎用藥。臨床試驗顯示，二甲雙胍可以使HbAlc下降1%～2%，并可減輕體重。UKPDS研究結果證明，二甲雙胍還可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。單獨使用二甲雙胍不導致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時可增加低血糖發生的危險性。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應，從小劑量開始并逐漸加量是減少其不良反應的有效方法。雙胍類藥物罕見的嚴重副作用是誘發乳酸性酸中毒。因此，雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性> 1.5 mg/dl.女性>1.4 mg/dl，或者腎小球濾過率< 60 ml/min).肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者。在造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍。

2.磺脲類藥物

磺脲類藥物屬于促胰島素分泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島B細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗顯示，磺脲類藥物可以使HbAlc降低1%一2%，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲類藥物如果使用不當可以導致低血糖，特別是老年患者和肝、腎功能不全者；還可以導致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。由于低血糖和體重增加的原因，其逐漸被醫學界忽視。患者依從性差時．建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物；經濟條件差的患者一些廉價的磺脲類藥物也是重要的選擇。

3.噻唑烷二酮類藥物

噻唑烷二酮類藥物(TZDs)主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國上市的TZDs主要有馬來酸羅格列酮和鹽酸吡格列酮。臨床試驗顯示，TZDs可以使HbAlc下降1.0%～1.5%。TZDs單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時可增加低血糖發生的風險。體重增加和水腫是TZDs的常見副作用，這種副作用在與胰島素聯合使用時表現得更加明顯。有心力衰竭（紐約心臟學會心功能分級II級以上）、活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍以及嚴重骨質疏松和骨折病史的患者，應禁用本類藥物。

因羅格列酮的安全性問題尚存爭議，其使用在我國受到較嚴格的限制。對于未使用過羅格列酮及其復方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達到血糖控制目標的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復方制劑。對于已經使用羅格列酮及其復方制劑者，應評估其心血管疾病風險，在權衡用藥利弊后決定是否繼續用藥。

4.格列奈類藥物

為非磺脲類的胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，可降低HbAlc 0.3%—1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其他降糖藥聯合應用（磺脲類除外）。格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。

5.α-糖苷酶抑制劑

α-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內上市的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制劑可使HbAlc下降0.5%～0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢，可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用。α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應為胃腸道反應如腹脹、排氣等。服藥時從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應的有效方法。單獨服用本類藥物通常不會發生低血糖；使用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現低血糖．治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。

6.二肽基肽酶抑制劑

二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內的失活，增加GLP-1在體內的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在國內上市的DPP-4抑制劑有西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀和維格列汀。我國2型糖尿病患者的臨床試驗顯示，西格列汀可降低HbAlc l.0%。單獨使用DPP-4抑制劑不增加低血糖發生的風險，也不增加體重。腎功能不全患者使用時，應注意按照藥物說明書來減少藥物劑量。

皮下注射降糖藥物——胰高糖素樣多肽-1受體激動劑

胰高血糖素樣肽-1 (GLP-1)受體激動劑通過激動GLP-1受體而發揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進食量。目前國內上市的GLP-1受體激動劑為艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射。包括我國2型糖尿病患者在內的臨床試驗顯示，在應用二甲雙胍血糖控制不達標的患者，艾塞那肽可以使HbAlc降低0.8%．利拉魯肽的療效和格列美脲相當。GLP-1受體激動劑可以單獨使用或與其他口服降糖藥聯合使用。GLP．1受體激動劑有顯著的降低體重的作用，單獨使用無明顯導致低血糖發生的風險。GLP-1受體激動劑的常見胃腸道不良反應有惡心，嘔吐等，主要見于初始治療時，副作用多為輕到中度，可隨治療時間延長逐漸減輕。有胰腺炎病史的患者禁用此類藥物。

四、胰島素的應用

胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素控制高血糖而減少糖尿病并發癥發生的風險。2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但由于口服降糖藥的失效或存在口服藥使用的禁忌證時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖癥狀和減少糖尿病并發癥發生的危險。在某些時候．尤其是病程較長時，胰島素治療可能是最主要的甚至是必需的控制血糖的措施。

醫務人員和患者必須認識到，與口服藥治療相比，胰島素治療涉及更多的環節，如藥物選擇、治療方案、注射裝置、注射技術、自我血糖監測、根據血糖監測結果所采取的行動等。胰島素治療要比口服藥治療更需要醫務人員和患者間的合作。開始胰島素治療后患者應繼續堅持飲食控制和運動，繼續進行自我血糖監測，并掌握根據血糖監測結果來適當調節胰島素劑量的技能，以控制高血糖和預防低血糖的發生。所有開始胰島素治療的患者都應接受教育，以了解低血糖發生的危險因素、癥狀以及自救措施。

胰島素的分類

根據來源和化學結構的不同．胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據作用特點的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預混胰島素（包括預混胰島素類似物）。l臨床試驗證明，胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發生風險方面，胰島素類似物優于人胰島素。

胰島素的起始治療注意事項

1型糖尿病患者在發病時就需要胰島素治療，而且需終身胰島素替代治療。

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，如果血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服藥和胰島素的聯合治療。一般經過較大劑量多種口服藥聯合治療后HbAlc仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。

對新發病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物。

在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現無明顯誘因的體重顯著下降時，應該盡早使用胰島素治療。

根據患者的具體情況，可選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療。

胰島素的使用

胰島素起始治療中基礎胰島素的使用：①基礎胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。②繼續口服降糖藥治療，聯合中效人胰島素或長效胰島素類似物，睡前注射。起始劑量為每天0.2 U/kg。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3～5天調整1次，根據血糖水平每次調整1～4U，直至空腹血糖達標。③如3個月后空腹血糖控制理想但HbAlc不達標，應考慮調整胰島素治療方案。

起始治療中預混胰島素的使用：①預混胰島素包括預混人胰島素和預混胰島素類似物。根據患者的血糖水平，可選擇每日1—2次的注射方案。當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑。②使用每臼1次預混胰島素時，起始的胰島素劑量一般為每天0.2 U/kg，晚餐前注射。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3～5天調整1次，根據血糖水平

每次調整1～4U，直至空腹血糖達標。③使用每日2次預混胰島素時，起始的胰島素劑量一般為每天0.2～0.4 U/kg，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據空腹血糖和晚餐前血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3～5天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1～4U,直到血糖達標。④1型糖尿病在蜜月期階段可以短期使用預混胰島素，每日2～3次注射。預混胰島素不宜用于1型糖尿病的長期血糖控制。

胰島素的強化治療方案

多次皮下注射胰島素在上述胰島素起始治療的基礎上，經過充分的劑量調整，如患者的血糖水平仍未達標或出現反復的低血糖，需進一步優化治療方案，可以采用餐時+基礎胰島素，或每日3次預混胰島素類似物進行胰島素強化治療。使用方法如下：①餐時+基礎胰島素：根據睡前和三餐前血糖水平分別調整睡前和三餐前的胰島素用量，每3～5天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1～4 U,直到血糖達標。開始使用此方案時，可在基礎胰島素的基礎上采用，僅在一餐前（如主餐）加用餐時胰島素的方案，之后根據血糖的控制情況決定是否在其他餐前加用餐時胰島素。②每日3次預混胰島素類似物：根據睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調整，每3～5天調整1次，直到血糖達標。

持續皮下胰島素輸注(CSII)是胰島素強化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來實施治療。經CSII給入的胰島素在體內的藥代動力學特征更接近生理性胰島素分泌模式。與多次皮下注射胰島素的強化胰島素治療方法相比，CSII治療與低血糖發生的風險減少相關。在胰島素泵中只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物。CSII的主要適用人群有：1型糖尿病患者，計劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者，需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者。

特殊情況下胰島素的應用

對于血糖較高的初發2型糖尿病患者，口服藥物很難在短期內使血糖得到滿意的控制和改善高血糖癥狀。臨床試驗顯示，在血糖水平較高的初發2型糖尿病患者中，采用胰島素治療可顯著改善高血糖所導致的胰島素抵抗和B細胞功能下降。故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以短期使用胰島素治療；在高血糖得到控制和癥狀緩解后，可根據病情調整治療方案，如改用口服藥治療或醫學營養治療和運動治療。在此期間應注意加強血糖的監測，及時調整胰島素劑量，并注意盡量避免低血糖的發生。

另外，圍手術期、感染患者以及妊娠期糖尿病患者，也可使用胰島素。

胰島素注射裝置和注射技術

胰島素注射裝置的合理選擇和正確的胰島素注射技術，是保證胰島素治療效果的重要環節。患者可以根據個人需要和經濟狀況選擇胰島素注射裝置，如胰島素注射筆（胰島素筆或預特充裝置）、胰島素注射器或胰島素泵。

接受胰島素治療的糖尿病患者，應接受與胰島素注射技術相關的教育。其內容包括：①胰島素治療的方案；②注射裝置的選擇及管理；③注射部位的選擇、護理及自我檢查：④正確的注射技術（包括注射部位的輪換、注射角度及捏皮的合理運用）⑤注射相關并發癥及其預防；⑥選擇長度合適的針頭；⑦針頭使用后的安全處置。

五、2型糖尿病生活方式干預

2型糖尿病的醫學營養治療

醫學營養治療是糖尿病綜合治療的重要組成部分，是糖尿病的基礎治療。對醫學營養治療依從性差的患者，很難達到理想的代謝控制水平。不良的飲食結構和習慣，還可能導致或加重高血壓、血脂異常和肥胖等。

營養治療總則

糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據治療目標接受個體化醫學營養治療，由熟悉糖尿病治療的營養師指導完成則更佳。糖尿病患者應控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養物質，根據體重情況適當減少總能量的攝入，尤其是超重和肥胖者。

醫學營養治療的目標

1.達到并維持理想的血糖水平。

2.減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓。

3.提供均衡營養的膳食。

4.減輕胰島B細胞負荷。

5.維持合理體重。超重／肥胖患者應在3～6個月內減輕5%N10%的體重，消瘦患者應通過均衡的營養計劃恢復并長期維持理想體重。

營養素脂肪①膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%。②飽和脂肪酸的攝入量不應超過飲食總能量的10%,不宜攝入反式脂肪酸。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝人中的供能比應達到10% N20%。可適當提高多不飽和脂肪酸攝入量，但不宜超過總能量攝入的10%。③食物中膽固醇攝入量< 300毫克／天。

碳水化合物①膳食中碳水化合物所提供的能量應占總能量的50%N 60%。②低血糖指數食物有利于血糖控制。③蔗糖引起的血糖升高幅度與同等數量的淀粉類似，不應超過總能量的10%,但是蔗糖分解后生成的果糖易致甘油三酯合成使體脂積聚。④糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養性甜味劑是安全的。⑤每日定時進三餐，碳水化合物均勻分配。

蛋白質①腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質的攝入量占供能比的10%N15%。②有顯性蛋白尿的患者，蛋白攝入量宜限制在每天每公斤體重0.8克，從腎小球濾過率(GFR)下降起，即應實施低蛋白飲食，推薦蛋白質攝入量每天每公斤體重0.6克，并同時補充復方0c一酮酸制劑。③攝入蛋白質不引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌反應。

飲酒①不推薦糖尿病患者飲酒。飲酒時需把飲酒中所含的熱量計算入總能量范圍內。②每天不超過1～2份標準量（一份標準量為：啤酒285毫升，清淡啤酒375毫升，紅酒100毫升，白酒30毫升，各約含酒精10克）。③酒精可能誘發使用磺脲類或胰島素治療的患者出現低血糖。

膳食纖維豆類、富含纖維的谷物類（每份食物≥5克纖維）、水果、蔬菜和全麥食物均為膳食纖維的良好來源。有隊列研究結果顯示，谷物膳食纖維與2型糖尿病的發生降低相關，但水果、蔬菜來源的膳食纖維無此作用。不過，總的來說，提高纖維攝入量對健康是有益的，建議糖尿病患者首先達到為普通人群推薦的膳食纖維每天攝入量，即14克／千卡。

鹽①食鹽攝入量限制在每天6克以內，高血壓患者更應嚴格限制攝入量。②限制攝入含鹽量高的食物，例如味精、醬油、加工食品、調味醬等。

2型糖尿病的運動治療

體育運動在2型糖尿病患者的管理中占重要地位。運動可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，預防疾病和保持身體健康等。流行病學研究結果顯示，堅持規律運動12—14年的糖尿病患者，死亡率顯著降低。

2型糖尿病患者的運動原則：

1.運動治療應在醫師指導下進行。

2.血糖>14～16 mmoVL、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發癥者，暫不適宜運動。

3.運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運動5天，每次30分鐘。研究發現，即使進行少量的體育運動（如平均每天10分鐘）也是有益的。如果患者覺得達到所推薦的運動時間有困難，應鼓勵他們盡一切可能進行適當的體育運動。

4.中等強度的體育運動包括快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。

5.較強體育運動為跳舞、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡。

6.每周最好進行2次阻力性肌肉運動，訓練時阻力為輕或中度。聯合進行抗阻運動和有氧運動，可獲得更大程度的代謝改善。

7.運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應。