序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇健康醫療管理范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

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【關鍵詞】 互聯網醫療 健康管理 問題 措施

一、健康管理定義及相關信息

健康管理于上世紀作為全新的學科和行業出現在美國。目前尚未有去那面系統的權威理論研究，對此也缺乏統一公認的定義。當前我國醫藥領域較為統一的觀點是：健康管理是指對個體或群體的健康進行全面檢測、分析和評估，并且干預健康危險因素、提供健康咨詢和指導的全過程。

1、健康管理的核心部分。其核心是對個體和群體的健康危險因素進行控制預防，落實三級預防，提高人們的健康意識，并且針對不良的生活方式，要及時的改正。健康管理在對于慢性生活方式疾病的預防、控制以及自然進程的阻斷方面都具有良好的效果，并且使得醫療費用顯著降低。

2、健康管理的優勢。健康管理的對象是個體和群體，能夠對該群體提供針對性的科學健康信息，并且創造條件采取行動，對于有限的資源進行有效的利用，以求達到最大的健康效果，目的是通過對社會個體和群體的積極性的調動，基于有效資源取得最大健康效果。

3、具體開展健康管理的方式。當前健康管理的第一步是開展健康體檢，然后根據體檢中出現的問題進行健康評估，然后開展健康干預工作，最終實現健康促進的目的。整體可以歸納為：掌握個人或群體的健康，對其的健康狀況進行檢測和信息收集；然后借助健康風險評估以及健康評價對個體或群體健康進行關心和評價；最后通過健康危險干預以及健康促進對個體或群體的健康進行改善和促進。

4、信息化下的健康管理。依賴現代信息科學技術，才能夠開展健康管理，借助計算機收集、存儲、分析以及應用健康信息數據，開展健康動態管理工作，可以使得醫生的工作效率以及健康管理的準確性都得到顯著地提高，而且還借助科學的數據資源幫助健康管理手段進行改進，形成了開展規模化健康管理工作的基礎。

健康管理可持續發展的動力源自于健康管理信息化，就是通過互聯網技術構建個性化且完善的服務程序，可以實現對醫療資源的優化配置，可以全面檢測患者健康狀況，并且對其檢測結果進行分析、評估以及干預，通過適當的健康管理方案，確保患者能夠盡早的接受健康指導和健康治療。信息化的健康管理，其能夠實現結合電子健康檔案以及電子病歷的健康管理系統的開發與應用；提高健康信息采集的西悉尼化程度，加強信息傳輸對于物聯網等信息化技術的應用等。

二、互聯網醫療定義及相關信息

1、互聯網醫療的定義。互聯網醫療，是指基于互聯網所開展的健康咨詢、疾病評估以及電子處方等醫療健康服務的新興產業。

2、互聯網醫療發展的背景。1.因為移動互聯網的快速發展，大幅改變了傳統的健康醫療模式，移動互聯網賑災逐漸與醫療保健相結合，借助互聯網數字化信息平臺以及智能手機客戶端，都可以進行看病問診、住院檢查以及日常性的健康管理和監測。2.當前我國人口老齡比例逐漸提高，所以在醫療方面的需求越來越高，并且因為環境污染，導致很多人都開始患慢性病，但是當前的醫療健康條件有限，而且社會顯著地存在醫療資源分布不均的情況，所以互聯網醫療應運而生。3.因為我國在持續的開展醫療政策改革，所以智能醫療以及健康管理都被國家衛生部納入重點關注對象：于2003年《互聯網醫療衛生信息服務管理辦法》，以求對互聯網醫療衛生信息服務活動加強管理，確保互聯網醫療衛生信息服務健康有序發展；于2009年《互聯網醫療保健信息服務管理辦法》對互聯網醫療保健信息服務活動進行規范，確保互聯網醫療保險信息科學準確，促進互聯網醫療保健信息服務健康和有序的發展。

三、我國目前在健康管理以及互聯網t療未來發展及當前問題

1、健康管理在我國還處于發展的初期。1.我國在健康管理方面尚未形成完善的學科理論體系以及相關的技術方法，健康管理醫學服務模式還不夠完善。當前國有有三類健康管理機構，但是絕大部分都還是偏重于對疾病危險因素的控制，尚未能夠達到真正意義上的健康管理目標。2.當前我國所提供的健康管理服務工作較為單一，基本都是生搬硬套發達國家健康管理經驗模式，導致該行業競爭無序，但是沒有建設有中國特色健康管理創新服務系統以及運營模式。

2、互聯網醫療在我國依然處于發展的初期階段。因為互聯網技術以及醫療改革的共同推動，所以互聯網醫療廣泛出現，并且有大量資本投入，因為醫療產業鏈、政策以及技術等多種阻礙因素的存在，所以目前我國互聯網醫療依然處于發展初級階段，并且在短期內無法規模化，所以我們需要清楚認識到互聯網醫療當前的發展方向，規避發展風險。

總結：健康管理服務在我國剛剛開始，其潛力無限，未來將會降低我國重大疾病發生率，大幅降低醫療衛生開銷，將會深入推動我國人民的健康水平以及醫藥衛生體制改革。

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關鍵詞：口腔遠程醫療；物聯網；臨床路徑

中圖分類號：R714.51 文獻標識碼：A

1引言

隨著我國人口結構的不斷老齡化，疾病的預防和控制也逐步轉變到以慢病和預防為主的醫學模式，要求新一代數字健康工程技術向家庭個人和基層社區參與的方向發展，建立以全程健康管理為目標的醫療健康服務平臺日益受到關注。物聯網和云計算在近年的快速發展和成熟為推進醫療服務的深度和廣度提供了解決方案。醫療物聯網通過泛在感知設備的互聯互通，支持醫療健康信息自動化采集、智能化傳輸、全局化決策分析和全流程輔助，從而提高醫療服務能力與效率、改善醫療服務質量與模式，實現面向全程健康管理的智慧醫療。目前，我國醫療物聯網系統正在快速發展，而在口腔醫療方面的應用還相對緩慢。

世界衛生組織認為， 影響人類健康的三大疾病為心血管病、腫瘤和口腔疾病， 其中口腔發病率高達79%。口腔疾病多屬慢性病，早期因缺乏自覺癥狀很難發現，一旦出現癥狀， 如疼痛、腫脹等， 往往病情較重。越來越多的研究證實， 口腔疾病與心內膜炎、細菌感染、腎炎、關節炎以及中風等多種疾病有關，直接影響著生命質量。因此，定期進行口腔檢查，對預防疾病的發生或控制病情的惡化有著重要的作用。

我國幅員遼闊，人口眾多，口腔醫療資源嚴重缺乏，遠遠不能滿足基層民眾口腔醫療的需求，據統計，目前我國有80%以上的口腔患者無法得到及時治療。同時，我國口腔衛生目前還未形成一套行之有效的口腔疾病防治體系。為了盡快讓基層民眾享受到高質量的醫療服務，利用物聯網具有的全面感知、可靠傳遞、智能處理等優勢，建設遠程口腔醫療系統，來提升我國口腔疾病整體的診療水平，并通過健康的監測、辨識與調控，推動口腔醫療模式從以疾病診療為主向以預防與保健為主轉變，創建新型的健康服務管理模式。

2 系統總體架構

口腔遠程醫療與健康管理系統利用無線射頻識別（RFID）、傳感器、定位器和條形碼等手段隨時隨地對口腔相關信息全面采集和獲取；通過信息網絡，對接收到的信息進行實時可靠傳送，以進行各種有效的匯聚和融合；最后利用各種智能計算技術，對隨時接收到的海量數據進行分析處理，把合適的信息、提醒或建議實時推送給有需要的醫生，從而及時發現和確診醫院感染案例，并采取有效措施。系統總體架構由多層組成，由底至上分別為物聯網感知層、網絡層、云平臺層、應用層和訪問層，見圖1。

物聯網感知層由RFID標簽和醫療健康傳感器組成，分別部署在家庭、社區以及醫療機構，對不同對象進行識別、定位、狀態感知與采集。在網絡層，通過有線網、移動通信網和無線網的異構互聯，連接醫院、社區和家庭，實現醫療健康信息的智能化傳輸。突破醫療環境的干擾抑制技術，構建面向數字醫院的醫療物聯網。云平臺作為醫療物聯網的支撐平臺，管理醫療物聯網，為口腔醫療應用服務提供支撐運行環境。同時，針對醫療健康領域的應用需求，在各層面提供必要的安全隱私保障。

3 口腔醫療臨床路徑

臨床路徑是一種包含了循證醫學、整體護理、成本控制、持續質量改進等理論的標準化醫療模式。目前，國內外對臨床路徑的研究與應用基本處于成熟階段，選入臨床路徑的病種已經不再局限于外科手術病種和常見病，而逐漸向口腔醫療和健康管理擴展。見圖2，在臨床路徑管理中引入物聯網技術，有助于構建一個口腔實時監控和預警反饋有機結合的臨床路徑管理模式。

基于覆蓋家庭、社區、公共衛生和醫療機構的患者口腔實時監控技術，實現物聯網環境下的患者口腔數據的實時采集和預警反饋。綜合運用醫用多傳感器融合技術、醫學信息處理技術、模式識別技術、分布式計算技術等，實現對多模醫學信息自動分析綜合，支持患者診療的智能輔助決策。

支持面向臨床路徑的醫療信息數字化采集、處理、存儲、傳輸和共享等，管理基于移動醫護終端的醫囑流程和護理流程，滿足復雜醫療事件的實時監控和分析，實現與電子病歷系統的深度整合。挖掘和分析口腔患者診療過程中的關鍵行為，發現符合實際診療過程的臨床路徑。分析臨床路徑與實際診療過程的差異性，驗證臨床路徑的適用度并提供優化建議，分析路徑變異與患者口腔疾病和癥狀關聯性，為臨床路徑的分支擴展提供優化建議。

4關鍵技術與創新點

①形成適應我國醫療機構特點的口腔醫療物聯網解決方案。研究異構網絡互聯的醫療物聯網基礎架構，以及口腔醫療儀器設備和器械共存環境下干擾抑制技術。②針對人網共生環境的口腔健康狀態感知。實時監測和辨識口腔健康狀態對于健康調控和疾病預防尤其重要，因而需要感知的信息除了醫、藥等資源標識信息以及傳統的疾病診療信息外，還要在無干擾的前提下安全、可靠、低負荷地感知口腔健康狀態。③海量醫療物聯網信息的集成、管理及分析技術。包括面向海量異構醫療物聯網信息的語義集成技術、海量醫療物聯網的信息的分層建模技術以及多維度（時空性）海量醫療物聯網實時數據分析處理技術。④面向全程健康管理的新型口腔醫療健康服務模式。充分發揮醫療物聯網在全面感知、可靠傳遞、智能處理上的優勢，基于健康監測、辨識與調控，面向健康調控、疾病預防、治療和康復的全程健康管理，創建全新的口腔醫療健康服務模式。

5結論

醫療關乎民生和社會發展。通過構建口腔醫療物聯網，充分發揮其在全面感知、廣泛互聯和智能處理方面的優勢，實現醫、藥等資源標識與健康狀態感知，并將信息實時采集、傳輸、匯集、存儲、分析與利用，為口腔健康調控、疾病預防、治療和康復的全程健康管理提供智能化支持，從而有效提高醫療質量、降低醫療成本，建立覆蓋家庭健康、社區保健、醫療機構診療及公共衛生的口腔醫療健康服務體系，全面實現數字化醫療，為實現"人人享有基本醫療服務"的戰略目標提供支撐。

參考文獻：

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關鍵詞：健康管理中醫“治未病”醫保支付

一、健康管理的內涵及意義

健康管理是一種新的疾病干預模式，從疾病治療向事前預防、事中治療、事后康復的全過程管理轉變，采用多種形式的激勵手段，鼓勵醫患雙方主動采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫療費用增長。據估算，每投入1元用于健康管理，就可以節省約45元的醫療費用支出。這說明在健康管理方面投資可以起到良好的節約醫療費用的效果。同時，如果能夠在基層對慢性病進行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫院從而產生額外的檢查及藥品費用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現后，對醫療保險產生了重大影響，國外許多保險機構都投入一定數量的資金用于健康管理，并使之成為醫療服務體系中重要的組成部分。

雖然我國的醫療保險制度建立較晚，但從醫保基金中劃撥一定比例的經費用于健康管理，是我國醫療保險制度探索的方向。我國多地也已開展對醫保介入健康管理的探索：2006年，鎮江市對參保人員實行規范的門診慢性病管理，這是我國醫療保險開始關注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區糖尿病患者的初級體檢、健康教育、醫藥費等納入醫保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫保支付范圍；2011年，太倉市醫保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險；2015年，天津市將符合規定的基層醫療衛生機構為居家老年人提供的醫療服務項目納入醫保支付范圍。以上探索為我國醫保介入健康管理積累了豐富的實踐經驗，不過我國醫保介入健康管理的制度建設仍然任重道遠。

二、將健康管理服務納入醫保支付的必要性

（一）順應國家政策的引導

我國政府高度重視健康管理的作用，出臺了一系列鼓勵政策。《國家中長期科學和技術發展規劃綱要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅持預防為主、促進健康和防治疾病結合”。2013年，《務院關于促進健康服務業發展的若干意見》提出“為參保人提供健康風險評估、健康風險干預等服務，并在此基礎上探索健康管理組織等新型組織形式。”2014年，《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》明確提出：“鼓勵商業保險機構積極開發與健康管理服務相關的健康保險產品，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失”。健康管理服務的發展離不開相關政策的支持，而醫療保險或健康保險作為醫療與健康服務資金供給的政策安排，相應的支付政策能很大程度上促進健康管理服務體系的構建和發展。

（二）符合醫療保險改革的要求

自1998年我國城鎮職工基本醫療保險制度建立以來，醫療保險改革是我國醫療改革成效最為顯著的領域之一。在我國基本醫療保險制度建立、醫保基本實現全民覆蓋的背景下，創新完善醫保管理制度成為下一階段醫療保險改革的重要任務。現階段社會醫療保險基金以支付疾病住院治療為主，如果醫保基金支持健康管理服務，既可以盤活基層醫療機構的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國家醫療保險制度建立和發展歷史中可以看出，為了適應不斷發展變化的環境，從單一的醫療保險發展到預防、保健、治療、康復、護理等全方位的健康保險是醫療保險的必然趨勢。因此將健康管理服務納入醫保支付符合醫療保險改革的要求，可以促進醫療保險管理制度的變革。

（三）滿足群眾現實的需求

積極對“未病”者提供健康管理服務，可以提高人民群眾的生活質量。相關研究表明，將健康管理服務納入醫療保險是群眾的現實需求。在對南京市某社區600名老年人的調查中，561名擁有社會醫療保險的老年人中有539人希望醫保支付健康管理服務。在對上海市403名社區醫務人員的調查中，認為相關健康管理服務項目應該納入醫保的占50 2%。上海市閘北區是2011年衛生部、國家中醫藥管理局確定的高血壓患者中醫健康管理試點地區，閘北區在高血壓患者人群中實施中醫健康管理并積累了一定的經驗，但也發現尚未與醫保制度銜接不利于高血壓中醫健康管理工作的開展及推廣。因此，將健康管理服務納入醫保支付是急切的現實需求。

三、中醫“治未病”的健康管理價值

在我國，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國中醫學思想寶庫的瑰寶，也是健康管理的具體實踐。兩千多年前的《黃帝內經》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”唐代醫藥學家孫思邈在黃帝內經的基礎上提出：“古人善為醫者，上醫醫未病之病，中醫醫欲起之病，下醫醫已病之病”。同時，中醫“治未病”根據五臟調節、四時養生、體質調理的中醫理論和藥物與非藥物療法的臨床實踐，在提高健康水平、避免疾病發生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。

加快構建中醫特色預防保健服務體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫“治未病”強調“未病先防、既病防變、瘥病防復”，這與現代健康管理“事前預防、事中治療、事后康復”的做法完全一致。時至今日，國外仍然在對健康管理的技術進行探索，而我國傳統醫學中早已有成熟的理論和方法，無論在理論還是技術層面都是對健康管理學科的重要貢獻。然而在制度層面，我國的健康管理與國外還有較大差距。因此在我國醫療保險對健康管理進行探索的時候，應當重視中醫“治未病”這一寶貴財富，發揮理論和技術層面的優勢，構建具有中國特色的健康管理制度。

四、健康管理服務的醫保支付政策思考

（一）醫保支付應從社區健康管理服務起步

將中醫“治未病”健康管理服務納入醫保支付體系，應當從社區起步。這是因為社區衛生服務中心承擔著健康管理的職能，是中醫“治未病”的第一線。近年來，為了加強基層衛生力量，我國為社區衛生服務中心建設投入了大量資金，社區衛生服務中心已經擁有了一定的醫療條件和能力開展健康管理，同時社區衛生服務中心也負責居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫體質辨識的內容，方便開展中醫“治未病”服務。最關鍵的是，社區就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫療費用支出，便于醫保介入。因此應當將中醫“治未病”項目列入社區醫療保健服務的范圍，并且由醫療保險提供保障，以便讓社區居民享受中醫“治未病”服務，同時又達到降低醫療費用的目的。

（二）利用個人賬戶支持健康管理服務

一直以來，我國醫保個人賬戶使用情況的監管是一個比較大的問題，部分參保人員個人賬戶資金積累較多，存在與定點零售藥店合謀違規使用個人賬戶的資金“購買”生活用品等情況，既造成了醫保資金的流失，還無助于參保人員健康水平的提高。將中醫“治未病”納入個人賬戶支付范圍，可以使被動管理變為主動引導，引導參保人員將個人賬戶用于中醫“治未病”服務，從而使參保者對自身健康負責，加強對疾病的預防從而能夠最終起到節約醫保基金的作用。同時也方便患者在康復階段通過個人賬戶繼續使用中醫“治未病”服務，避免病情出現急劇惡化，同樣也有利于患者和醫保基金。

（三）采用參考價格法制定個人賬戶支付標準

在目前我國的醫保管理制度中，為一個醫療項目制定支付標準之前，先要制定這個項目的價格。而對于中醫“治未病”這種健康管理服務而言，其價格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國的參考價格體系。參考價格體系原本含義是指在藥理學或治療學上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價或平均價作為參考標準，確定該價格作為該類藥品的報銷標準，如果患者所選用的藥品價格超出了這個參考價格的標準，其差額將由患者支付。通過綜合中醫“治未病”健康管理項目的收益、醫保基金的承受能力、醫保政策的導向等因素為中醫“治未病”目制定相應的參考價格，作為支付標準。參考價格體系既能夠支持參保人員享受中醫“治未病”的服務，又能控制支付成本，同時把中醫“治未病”健康管理服務價格的形成交還給市場，而醫保又可以發揮重要的導向作用。

（四）將按人頭預付作為醫保統籌基金的支付方式

美國健康管理模式成功的基礎在于按人頭預付的補償模式，這是因為按人頭預付方式的激勵機制與醫療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預付方式可以激勵醫療機構的疾病預防行為，促使醫療機構采用中醫“治未病”等適宜、高效、廉價的健康管理服務項目，無病時主動預防、小病時積極診治、治愈后跟進康復，能夠降低醫療費用支出。另一方面，在按人頭預付的情況下，醫療機構能夠獲得的醫保資金與在本機構注冊的參保人員數量掛鉤。為了吸引居民在本醫療機構登記注冊，醫療機構會積極采取措施，通過提高中醫“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實現健康管理的目標。因此醫保統籌基金應當采用按人頭預付的方式，促使醫療服務機構重視提供中醫“治未病”健康管理服務，并且運用各種手段來監管服務提供者的行為，確保服務的質量。

（五）充分發揮商業健康保險的創新作用

健康管理原本是美國商業保險機構為了控制成本，增加利潤而主動采用的方法，這客觀上開啟了醫療保險的新模式。相對于社會醫療保險，商業健康保險除了控制成本以外，還有增加利潤的要求，在這雙重動力之下，商業健康保險公司會積極采取健康管理措施，對中醫“治未病”服務敢于積極嘗試，圍繞中醫“治未病”健康管理項目開發保險精算制度、核保制度、理賠制度和數據管理制度。而且，社會醫療保險的經辦管理往往受到法定規則的約束，而商業健康保險公司的產品設計則較為靈活。因此可以借助商業健康保險公司對利潤的追求，鼓勵并支持商業健康保險公司設計包含中醫“治未病”健康管理服務的保險產品。同時也支持商業保險公司整合市場資源，與醫療機構合作或者直接開辦中醫“治未病”服務機構，提高健康管理服務的效率和水平，從而能夠形成新的模式。

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保險業和醫療服務行業具有天然互補優勢

保險業投資醫療機構，可以實現多方互利共贏。一方面，保險業可以為醫療機構發展提供資金，改進服務條件和技術水平，增強競爭實力。同時，保險公司也可以通過定點就醫等措施，將保險客戶介紹給合作醫療機構，提升合作醫療機構的影響力。另一方面，保險公司可借助醫療機構搭建健康保險的醫療服務網絡，向客戶提供就醫、體檢、健康教育和預防保健等一系列的健康服務，滿足客戶多層次的健康保障需求。同時，保險公司還可以通過與醫院共享客戶信息和醫療數據，開發有針對性的健康保險產品，有效規避客戶的道德風險和逆向選擇現象，降低健康保險經營風險。此外，保險公司還可以分享醫療機構經營收益。

世界各國保險公司，尤其是以經營健康保險為主的保險公司普遍投資醫療機構，“醫”、“保”雙方形成密切的合作關系。美國最大的健康管理公司聯合健健康集團旗下既有健康保險公司，也有醫院和護理服務公司，保險公司和醫院之間存在著股權、協議等多層次的合作關系。我國臺灣地區全民健保改革后，私立醫院迅速發展，公立醫院數量不斷減少，目前公立醫院數量僅占醫院總數的16%，多種投資主體設立的私立醫院數量占比為84%，其中保險公司投資和參股的醫院占相當大比例。

從“小政府、大社會”的政府改革方向和“政事分開、管辦分離”的公立醫院改革要求來看，二者都鼓勵包括保險資金在內的社會資本投資、參股醫療機構。一是可以建立多渠道、長期可持續的衛生投融資機制，緩解長期以來我國衛生資源投入不足的矛盾，滿足衛生事業和醫療機構的長遠發展需求，滿足人民群眾多層次、多元化的醫療服務需求；二是可以建立權責明晰、效益約束型的衛生投資機制，減少對政府投資的依賴，減輕財政壓力，減少政府投資效益低下、浪費嚴重的問題；三是可以形成合理的多元辦醫結構，完善醫療服務體系，形成醫療服務競爭機制，提升醫療服務質量和效率；四是有助于轉變政府職能，實現政府職能歸位，需要交給市場做的交給市場做，政府集中精力做好衛生事業發展規劃、市場準入、業務監管和公共服務等工作。此外，社會資本也可以分享衛生事業發展的成果。

有效的健康管理和健康干預

可以降低醫療費用

近年來，發達國家在衛生保障領域普遍引入管理式醫療，推行健康管理，加強健康干預，這對于提升公民健康水平、減少疾病發生、控制醫療費用上漲起到了重要作用。管理式醫療的核心是醫療服務的付費者（保險機構）參與對醫療機構服務過程的監督，關鍵在于保險機構與醫療機構共享利益、共擔風險，共同控制不當醫療費用支出。管理式醫療重塑了醫院的盈利模式，從過去通過擴大醫療費用提升收入，轉為降低醫療費用提升收入。

本世紀以來，美國商業健康保險完成了由傳統的費用報銷型到管理式醫療的轉型，目前傳統費用報銷型健康保險產品市場占比不到2%，管理式醫療產品市場占比在90%以上。管理式醫療將健康管理和健康維護納

入健康保險服務，加強了“醫保”合作和對醫療行為的管控，有效促進了醫療資源的合理使用，減緩醫療費用快速上漲的趨勢。

2008～2012年，美國醫療衛生費用總支出基本穩定在2.5萬億～2.6萬億美元，沒有出現大幅度增長。

推動經濟結構轉型，盤活巨額存量資金

健康服務業具有較高的成長性和反經濟周期特點，能吸收大量社會就業。許多國家把健康服務業作為“戰略產業”和“支柱產業”給予重點支持。目前，健康及相關產業股票的市值約占全球證券市場總市值的13%左右，具有舉足輕重的地位。在美國，健康服務業是第一大產業，涵蓋健康保險、醫療服務和生物制藥等領域，占GDP比重超過17.5%，其產值和就業人數遠遠超過汽車、軍工、計算機信息等產業。加拿大、日本等發達國家健康服務業占GDP比重也超過10%，成為推動國民經濟發展的巨大動力。

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我國商業醫療保險自開辦以來發展迅速，目前各壽險公司、財產保險公司普遍都在經營健康保險業務，同時首家專業的健康保險公司已經開業，還有部分正在籌建。目前我國商業健康保險險種已經超過300個，商業健康保險服務的領域也日益拓寬，健康保險產品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當前我國健康保險市場的主要特征有：

(一)健康險的發展和醫療改革及經濟增長同步

在醫療改革進行之后，作為社會醫療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產品更加個性化，滿足了醫療市場的需求，得到長足的發展。

(二)盡管我國健康險起步晚，但發展迅速，利潤空間較大

2005年健康險保費收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠遠超過了國民經濟的發展速度。而賠付和保費收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發展健康險也充分證明了這一點。

(三)由于我國經濟發展的地區差距明顯，健康保險在地區間呈現出不同的發展態勢

以2006年1-5月的健康保險的保費收入來看，最高的三個地區分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個地區分別為0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當然這和經濟發展水平密切相關。就平均保費而言，東部發達地區最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費是貴州的47倍之多，地區差異明顯。

(四)我國商業保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業沒有相應的地位，各項指標同發達國家甚至世界平均水平相比差距很大

盡管目前商業健康保險發展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費收入在人身險保費中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發達國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看，2005年我國國民生產總值為182321億元，健康險保費收入僅占GDP的0.17%，其他國家和地區的該項指標要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠遠低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業醫療保險提供保障的人群僅占總人口的3甲。左右，而在發達國家，這一比例一般為60%。我國的商業保險保費也只占個人承擔醫療費用的10%，而這一比例在美國是50%。

二、我國健康保險中存在道德風險及費用控制問題

健康保險中最主要也是最關鍵的問題是道德風險的問題，健康保險關系中的三方：投保人、保險人、醫療機構不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復雜的關系使得商業健康保險市場中存在著大量的道德風險和逆向選擇。

對于投保人來講，由于是第三方付費，對投保人沒有任何節約的激勵機制，缺乏動機去關心或監督醫療服務和成本，并有可能出現被保險方因為醫療服務的邊際成本下降而對醫療服務的過度需求和過度使用，從而產生道德風險。

醫療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫療費用的不合理支出，相反醫療機構處于信息技術的優勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業化優勢，進行供方誘導，給患者提供額外的不必要的服務，致使醫療費用上升，而這些費用將全部轉嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費用進行控制，從而造成沉重的負擔。

長期以來我國醫療機構實行“以藥養醫、以患養醫”的經營方針，醫政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫療費用節節攀升，健康保險的經營風險增大。

三、我國商業健康保險的必由之路——管理式醫療

管理式醫療是以市場為導向的，其核心內容是保險公司參與醫療服務提供者的管理，它是把醫療服務與醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統。管理式醫療的根本原則是要負責管理病人所需要的各種服務，并將這些服務結合起來，基本的目標是通過促進恰當有效地使用醫療服務來降低醫療費用。

管理式醫療在服務中融合了保險和醫療提供這兩個功能，極大地改變了對醫療機構的激勵。在傳統的情況下，作為保險人的保險公司處于付費的位置，對病人及醫生的行為無能為力，這勢必導致醫療費用的上漲。而在管理式醫療保險模式下，醫療機構同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個病人全部的醫療保健，這就必然要對醫療費用進行控制，同時更加有效地利用醫療資源。管理式醫療的這種很強的激勵機制，在兼顧醫療資源的利用和控制醫療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫療保險模式的核心就是保險與醫療服務提供者成為利益共同體，這也是管理式醫療保險模式能夠降低費用的根本原因。

一)美國的經驗

美國從上世紀70年代開始興起管理式醫療，管理式醫療機構主要包括健康維護者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優先醫療服務組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點服務計劃(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美國頒布了健康維護組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費用方面優勢明顯，得到聯邦政府的推崇，并通過相關立法給予推廣。美國HMO將醫療服務提供者組織起來，為本地區的自愿參保者提供成套的綜合醫療服務，并按人頭或根據保障計劃從HMO報銷費用。根據保險人、醫療服務提供者和投保人的三者關系，HMO有以下三種組織模式：

1.團體模式。投保人根據保險合同向HMO繳納保費，HMO與醫師團體商議，確定醫療服務價格，并按比例將保費支付給醫師團體。投保人就醫時，從與HMO有協議的醫師那里得到醫療服務。

2.雇員模式。在這種模式下，醫師是HMO自己的雇員，從HMO領取工資。投保人向HMO交保費，生病時從HMO的醫師那里得到醫療服務，省卻了理賠環節。

3.網絡模式。與團體模式不同的是HMO與多個醫師團體簽訂協議，向不同的投保人群提供醫療保障。

HMO對醫療機構的支付方式主要有：

1.醫生工資制：保險公司主要根據醫生的實際工作日，以“工資”的形式來支付醫生的勞務費用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫師。

2.按人頭付費制(Capitation)：醫生按照與保險公司簽訂的協議，負責特定投保人群的醫療服務，其收入以醫生所管轄的投保人數來計算，保險公司將以投保人的數量為標準按比例將部分保費預付給醫生，之后保險人和投保人不再向醫療服務者支付任何費用。

3.按病種付費(DRG)：DRG是根據疾病的分類，將住院病人按一定標準分為若干組，每組又根據疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應的標準付費，這種結算方法主要針對某些專科醫生。

優先醫療服務組織是一種建立在占領醫療市場和價格競爭基礎上，協調醫療服務提供者與醫療服務購買者之間合同關系的一個中介組織。傳統優先醫療服務組織建有自己的醫療服務網，通常包括基層保健醫生和專業醫生，為患者提供有成本效益的服務。優先醫療服務組織一般以實際提供的醫療服務為基礎，采用比例付費法對醫療服務提供者進行補償。優先醫療服務組織的參加者，可以在該組織提供的服務網內就醫，不需支付額外費用；也可以到規定的服務網之外就醫，不過要自己負擔額外的醫療費用。

而把關醫生是優先醫療服務組織規定每個參加者從優先醫療服務組織中選擇一個基層保健醫生作為其把關醫生，通過控制參保病人使用什么樣的醫生，使用什么樣的服務，控制住院天數來降低費用，這也是它與傳統的優先醫療服務組織的一大區別。把關醫生優先醫療服務組織同傳統的優先醫療服務組織的另一大區別是，它采用人頭支付法補償基層保健醫生的費用，結果將更多的財務風險轉嫁給了醫療服務提供者。

專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫生看病，否則費用全部自擔。指定的醫生按服務項目價格收費，但收費可打折。它對加入其服務網絡的醫療服務提供者的選擇更有限制性，對醫療服務提供者的資信要求更加嚴格。所以病人可以得到更高質量的醫療服務。

服務點計劃(POS)是一種相對比較新的管理式醫療安排，服務點計劃結合了HMO與PPO的特點，向計劃參加者提供綜合的醫療服務。計劃服務網絡內的醫療服務提供者收取固定的保費，一般不按實際收費，參加者也可以使用計劃外的醫療服務，但在后者情況下其享受的福利相應減少，如分攤部分醫療費用，或支付更高的保費。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫療服務。

(二)關于我國實行管理式醫療的建議

管理式醫療保險是在美國這種商業性醫療保險模式下發展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強的借鑒意義。

1.宏觀方面

(1)在條件合適的情況下逐步修改相關法律條文，清除管理式醫療的制度，如《保險公司管理規定》限制了醫療機構參與商業健康保險的運作，《保險法》規定了保險公司不可以投資于醫療機構，《保險兼業管理暫行辦法》決定了兼業機構也不具備這方面的職能，《保險公司財務制度》限制了保險公司財務管理制度向醫院支付雙方合作所得的合法渠道。

(2)政府對于管理式醫療組織要給予一定的財政、稅收政策的優惠，促進其快速的發展，以應對當前我國醫療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫療服務，也能降低保險公司的經營風險。

(3)加強政府的監管力度，避免出現醫療機構與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關系中，投保人處于弱勢的地位，而醫療機構和保險人在管理式醫療制度下，具有共同的目標，即醫療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫療服務。

(4)建立一種完善的健康信息系統及其管理系統，在這種系統中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。

2.微觀方面

(1)通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用，健康管理從被保險人的角度出發，通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款，從源頭上控制醫療費用，既有經濟效益，又有社會效益。

(2)通過選擇醫療服務提供者和對醫療服務使用的審核控制費用。首先對醫生職業資格證明進行審查，通過對醫生行醫記錄的調查，制訂明確標準，挑選醫療服務提供者等。同時在醫生提供醫療服務之前對其進行恰當的評估，以避免浪費和降低對病人的潛在風險，為投保人提供高質量的、必要的，恰當的醫療服務。

[參考文獻]

[1]丁純.健康險：牛排還是雞肋[J].瞭望東方周刊，2004，(5).

[2]閻瑞昌.健康保險欺詐的常見形式[J].上海保險，2002，(10).

[3]孟丹，郝冬梅，尹曉娟.我國商業健康保險市場現狀[J].當代經濟，2004，(8).

[4]魏迎寧.走專業化道路努力推進健康保險跨越式發展[J].保險研究，2003，(12).

[5]李瓊，文珊.商業健康保險破局之道[J].中國保險，2004，(11).

[6]吳定富.牢固樹立全面協調可持續的發展現，抓住機遇，加快發展，做大做強保險業[J].保險研究，2004，(3).

[7]李艷榮.美國健康維護組織(HMO)的制度優勢及啟示[J].保險研究，2005，(11).

篇(6)

關鍵詞:管理式醫療保險;醫保改革

一、管理式醫療保險的基本概念

管理式醫療保險是指把提供醫療服務與提供醫療服務所需資金(保險保障)結合起來,通過保險機構與醫療服務提供者達成的協議向投保者提供醫療服務。

管理式醫療的基本的目標是通過管理,以最合理的價格取得最有效的治療,使更多人可以享受高質量的醫療服務。它能促使醫療機構增加保健和預防方面的開支,合理有效地安排治療,節約服務成本,從而有效地控制整個醫療服務費用。它還能保證加入者得到合理、必需、高質量而又最經濟的醫療服務。管理式醫療強調要保持投保人的身體健康,以減少醫療服務的使用;建立經濟上的獎勵機制,以鼓勵投保人使用與管理式醫療計劃有關的醫療服務提供者所提供的服務。

管理式醫療機構主要包括健康維護組織(HMO)、優先醫療服務組織(PPO)、專有醫療提供組織(EPO),定點醫療服務計劃(POS)等。

二、我國健康保險的現狀

我國人口老齡化的趨勢以及醫療費用的逐年上漲,對個人、家庭和社會造成了巨大的經濟壓力,激發了社會對健康保險的強烈需求。有關調查顯示,在未來的3年里,49.9%的城市居民有購買商業保險的意愿,其中,預期購買醫療保險的比例達76%。但是,一方面,保險公司不能提供令消費者滿意的險種;另一方面,保險公司又承受著巨大的風險。

目前,我國健康保險市場尚未充分發揮應有的作用,商業健康保險具有廣闊的發展空間。但是,壽險公司健康險管理部門經歷了成立--撤消--成立的反復,是因為怕風險。健康保險成了燙手的山芋。由于醫學本身的特殊性,決定了醫生的特殊地位。醫療服務提供方對確定患者所患疾病有絕對的權威,對實施具體治療措施有絕對的決定權,因而對單個病人整個醫療費用的花費也就有控制力。從某種角度講,醫院直接決定醫療費用支出水平。多年來,由于各壽險公司都開辦健康保險,不得不與醫院打交道,盡管采取過很多措施,企圖對醫院的行為加以干預,控制費用,但收效甚微。一是醫療服務的特殊性;二是醫院從中得不到好處,沒有降低患者醫療費用的主觀愿望;三是兩者之間信息的不對稱性,使保險公司始終處于被動地位,對醫院費用開支一籌莫展。

三、關于我國實行管理式醫療的建議

(一)宏觀方面

1.在條件合適的情況下逐步修改相關法律條文,清除管理式醫療的制度,如《保險公司管理規定》限制了醫療機構參與商業健康保險的運作,《保險法》規定了保險公司不可以投資于醫療機構,《保險兼業管理暫行辦法》決定了兼業機構也不具備這方面的職能,《保險公司財務制度》限制了保險公司財務管理制度向醫院支付雙方合作所得的合法渠道。

2.政府對于管理式醫療組織要給予一定的財政、稅收政策的優惠,促進其快速的發展,以應對當前我國醫療費用高速上漲的情況,不僅可以使投保人獲得必需的醫療服務,也能降低保險公司的經營風險。

3.加強政府的監管力度,避免出現醫療機構與保險人侵害投保人利益的事件,因為在健康保險的三者關系中,投保人處于弱勢的地位,而醫療機構和保險人在管理式醫療制度下,具有共同的目標,即醫療費用的最小化,在這個前提之下二者可能合謀,使投保人得不到必須的、足夠的醫療服務。

4.建立一種完善的健康信息系統及其管理系統,在這種系統中,保險人可以查閱到投保人以往的健康信息,以減少信息不對稱的程度。

(二)微觀方面

1.通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用,健康管理從被保險人的角度出發,通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款,從源頭上控制醫療費用,既有經濟效益,又有社會效益。

2.通過選擇醫療服務提供者和對醫療服務使用的審核控制費用。首先對醫生職業資格證明進行審查,通過對醫生行醫記錄的調查,制訂明確標準,挑選醫療服務提供者等。同時在醫生提供醫療服務之前對其進行恰當的評估,以避免浪費和降低對病人的潛在風險,為投保人提供高質量的、必要的,恰當的醫療服務。

四、完善管理式醫療保險

雖然,保險公司在嘗試管理式醫療的試點過程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影響。因此,管理式醫療要想取得科學、規范的發展,必須在以下幾方面進行整體制度設計:

(一)修訂財務制度,使保險公司支付醫療服務提供方合法渠道

首先可從保險公司財務管理制度上入手,擴大防預費的功能,提高防預費的支付水平。如,保險公司與定點醫院簽訂費用控制協議,凡規定在保險公司投保的被保險人在簽訂協議的醫院住院,費用支出低于同類疾病、同年齡組平均水平的,按其降低的程度將平均花費和實際花費的差額定期或不定期的以防預費的方式比例支付醫院。這種做法要想行得通,首先要擴大防預費的用途,即在現行范圍中增加為減少被保險人住院費用開支而支付給醫院的費用控制補償費,使用比例應在當年留存保費收入的0.8%基礎上增加。

(二)明確醫院參與管理式醫療的法律地位

醫院參與醫療保險活動的法律地位可以參照兼業人資格認定的方法。但職能可以補充,即醫院要參與醫療保險經營管理活動必須由其合作的另一方(有資格從事醫療保險經營管理的保險公司)向當地監管部門申報批準,取得經營資格。醫院一旦獲得這個資格,只能在本院范圍內參與保險公司被保險人住院管理和醫療費用控制活動,從而合法地取得收益。

(三)建立醫保合作信息平臺

保險公司與醫院之間建立數據和信息共享是醫保深化合作的重要一步,也是管理式醫療試點下一步發展的方向。加強數據共享,集合各行業的醫療數據資源,構建我國疾病發生數據庫和醫療費用數據庫,為“管理式醫療”的細化合作提供數據支持,同時對保險公司和醫院之間尋求更加深入的合作,為被保險人提供更加完善的個性化服務提供了可能。

參考文獻:

篇(7)

一、保險公司與醫療機構合作模式

（一）保險公司與醫療機構簽訂協議進行合作

該方式是指保險機構在業務發展工程中根據實際需求在某一地區對滿足相關條件的一家或幾家綜合性或專科醫院（一般是二級甲等以上的醫院）為當地參加保險的人群提供優質的定點醫療服務，主要通過與醫院簽訂合作協議，讓醫院作為參保群體的定點就醫服務點，同時簽訂協議的醫院也得保證自身要有效控制就醫費用和對就醫的人群實行實名制，并為參保的人群提供優勢高效的醫療服務；合作醫院要嚴格按照保險公司所認定的藥品目錄為病人開具藥物，嚴禁開具目錄之外的藥品或提供其他的檢查，如果沒有按照協議的中的規定，那么產生的費用參保人員將得不到報銷。另外，當合同中約定的風險事故發生后，報銷按照程序對參保人員的就醫情況進行核保、賠償調查時，醫院有必要為其提供相關資料，確保保險公司收集的信息真實有效。這種保險公司與醫療機構通過簽訂協議進行合作的模式主要是為了控制或降低醫療成本，一方面可以降低投保人的保險費率，另一方面也可以憑借醫院的優質服務提高自身的市場競爭力，不斷做大做強，從而達到商業健康保險良性循環和健康發展的目的。

從可行性看，保險公司對醫療機構的考核有時會對醫院的工作人員的行為帶來一定程度的限制性。相應地會對醫療服務的提供者的利益產生影響，如果簽訂協議后，這種對利益的影響漸漸增大而導致其綜合利益不增反降等情況發生，將會致使雙方的合作終止。因此，如果保險公司想要這種模式的合作長期進行，必須還要在一定程度上給予醫療服務提供者一定的鼓勵補貼，使其綜合利益呈現增加的趨勢。但給予較大的補貼，保險公司的利益又會有損害，因此，綜合說來，該模式的可行性不是很大。

（二）保險公司以入股或收購醫療服務機構的形式與其合作

這是指保險公司以收購或者參與股權的形式介入健康保險的定點醫院，從而參與醫院的管理，能在一定程度上減少醫療費用，使商業健康保險能夠更好地發展。

從可行性看，若能較好地選取合作對象，這種模式的醫保合作有利于保險公司掌握管理的主動權，對醫療服務中的風險也易于控制，能夠有效地杜絕被保險人的逆向選擇和道德風險，也能夠為被保險人提供全面的醫療服務。但隨著健康保險的推廣，購買健康保險的人群增多，如果保險公司采取該模式對被保險人的就醫地點進行限制，則很可能造成醫療資源的過度集中，從而對其他醫療服務機構來說導致不公平現象的產生。但是在目前健康保險發展的初期，這種醫保合作模式還是很可取的。

（三）保險公司自己或與其他保險公司合作籌建相關醫療機構

該模式是指保險公司自己或者與同地區的其他保險公司合作，運用資金建立自己附屬的醫療機構，整個醫院的經營由保險公司自己或者其指定的人員來操作。

從可行性看，這種模式的醫保合作使保險公司能掌握醫療費用控制的主動權，能夠很好地控制醫療費用，也能夠為被保險人提供較好的醫療服務，并且實行保險與醫療服務一體化，但是采用這種模式使得保險公司要投入很大的成本，而且讓被保險人能夠選擇的就診地點過于狹窄。

（四）建立健康管理組織，發展管理保健型健康保險

健康管理組織是“通過運用管理學的方法和手段，對個體或者整體群體健康狀況及其影響的因素進行全面檢測、評估、有效干預與連續跟蹤服務”的組織。保險公司可以通過與健康管理組織的密切合作達到與醫療服務機構合作的目的。從本質上來說，也就是保險公司要發展管理保健型健康保險。這種保險的根本原則就是要負責管理病人所需要的各種醫療服務，并將這些服務結合起來，其特征包括：嚴格的醫藥使用審核、對醫院醫療行為的監督與分析、有門診基本保健醫生來管理病人等。

從可行性看，介于保險行業與醫療服務提供者之間的健康管理組織形式能夠較好地受到保險公司的監督和管理，保險公司與其合作的其行性還是比較高的。關于管理保健型健康保險，因為其不僅能有效快速方便地為被保險人提供醫療服務，也能夠快速地進行補償，同時，它不僅能夠鼓勵提高醫療服務的效率，還能夠鼓勵提供使客戶保持健康的一些醫療服務，能夠使被保險人更加關注自己的健康，防止事后的道德風險的產生。[1]

二、我國平安集團的實踐

2008年4月，平安集團通過旗下的平安信托與中山大學設立的國有獨資有限責任公司合作投資成立了廣州宜康醫療投資管理有限公司，平安信托持有80%的股權，中大控股持有20%的股權。經約定，宜康首期投資額為2億元，最高目標投資額為5億元。宜康最初的目標是在華南地區建立高端的體檢和診斷中心，并通過此中心向珠江三角洲的各大城市進行擴散，漸漸與其各地的知名醫院建立VIP病區和門診部， 同時在這些醫院實行香港特色的醫療服務，打造成領先國際水平的醫療交流平臺，建成一個整合體檢、醫學診斷、健康管理、門診、VIP病房的醫療服務網絡。在分工上，平安信托主要是負責客戶、銷售渠道的開發與管理，中大控股主要是利用中山大學附屬醫院和相關醫療技術、資源并提供技術支持。這樣在這次的合作實踐中，一個擁有資金、銷售，一個擁有先進的醫療水準，可以說是優勢互補，相得益彰，共同促進。

2009年4月16日，中國平安保險與慈銘健康體檢集團在上海簽署戰略合作協議，平安正式參股慈銘體檢，參股比例約為15%。在平安之前，中國人壽曾與慈銘簽定了參股合作協議，但是最終囚未接到保監會的批復而作罷。平安之所以能成功入股慈銘，是依托旗下平安信托，避開了保監會的監管。

健康險、壽險在投保過程中常存在體檢信息不真實或過度服務的問題，前者影響保險人的風險控制，后者增加被保險人的負擔。通過參股體檢機構，平安得以規范體檢流程，提高風險管控質量，又能分享經營成果；慈銘體檢則獲得了共享平安集團龐大客戶資源的機會，從而幫助自身業務不斷成長。

三、結論與建議

我國醫保合作模式應選擇保險公司參股醫療機構模式。借鑒國內外保險公司和醫療機構合作模式的成功案例，結合我國的實際保險公司選擇參股醫療機構的模式更有利于我國商業保險公司的發展，更有利于控制不斷增長的醫療費用。

盡快確定我國醫改方向和政策，修改保險法規鼓勵商業健康保險發展，增加商業健康保險的吸引力。增強保險公司的議價能力，建立獨立有效的健康保險評估機制。借鑒國外健康險的發展經驗并針對我國目前的情況，我國商業健康險必須在醫保合作模式有所創新，才能在更加方便地滿足人們需求的前提下使得保險公司達到利潤的最大化的目標。（作者單位：河北聯合大學）